Заявка на ходатайство для сбора информации в ЛПУ для написания курсовой и выпускной квалификационной работы
ВНИМАНИЕ! В ходатайстве будут указаны данные, которые Вы внесете, без редактирования! Внимательно прочтите введенные данные перед отправкой формы! Ходатайство будет оформлено в течение 3 (трех) рабочих дней. Забирать в 213 кабинете. Укажите адрес электронной почты для отправки копии ходатайства.
Email address *
Напишите фамилию, имя и отчество ПОЛНОСТЬЮ в ДАТЕЛЬНОМ падеже (кому?) *
Напишите группу, в которой обучаетесь (3 цифры) *
Выберите, для какого вида работы необходимо ходатайство *
Выберите ЛПУ для сбора информации *
Если в предложенном списке нет нужного ЛПУ, впишите его ОФИЦИАЛЬНОЕ название в поле ниже
Если в ходатайстве необходимо указать отделение ЛПУ, впишите название отделения в поле ниже
Я разрешаю ГПОУ "СМК" обработку введенных мною данных. *
Required
Все введенные мною данные верны. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy