Covid-19 Impfanfrage
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Nach dem Ausfüllen des Formulars werden Sie umgehend auf die Impf-Warteliste aufgenommen.
Sobald wir Ihrem Impfwunsch (nach Priorisierungsgruppe und Impfstoffart) entsprechend einen Impftermin anbieten können, werden wir Sie telefonisch oder per E-Mail kontaktieren!

Ihr Praxis-Team
Sind Sie Neu- oder Bestandspatient? (Falls Sie Neupatient sind, werden Sie nach Absenden dieses Formulars gebeten Ihre Versichertendaten und Vorgeschichte zur Priorisierung eingeben.) *
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Ihr Vorname *
Ihr Geburtsdatum *
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E-Mail-Adresse
Bitte wählen Sie ALLE Impfstoffe, die Sie nehmen würden (=Mehrfachauswahl möglich!)
Würden Sie Astrazeneca (Vaxzevria) nehmen? *
Würden Sie Biontech/Pfizer (Comirnaty) nehmen? *
Würden Sie Moderna nehmen? *
Würden Sie Johnson & Johnson nehmen? *
Würden Sie Curevac nehmen? *
In welcher Priorisierungsgruppe würden Sie sich einstufen? (siehe folgendes Bild/Link) *
Anmerkungen zur Ihrer Priorisierungsgruppe? z.B. Kontaktperson Schwangere, z.B. BMI über 30, z.B. z.B. Asthmatiker, ....
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