一般社団法人ウィメンズ歯科協会「女性にやさしい歯医者さん」グループ加盟申し込みフォーム（医院会員向け）
この度は「女性にやさしい歯医者さん」グループにお申込みくださりありがとうございます。
お手数ですが、下記の項目につきまして、ご入力をお願いいたします。

一般社団法人ウィメンズ歯科協会
「女性にやさしい歯医者さん」グループ
　年会費：33,000円（年）

～年会費のお支払いについて～
クレジットカード決済となります。
加盟審査後、別途メールにてご案内をさせていただきます。

～お申し込み後の流れ～
フォーム送信後の自動返送メールをもって受付完了
※自動返信メールが届かない場合は、お問い合わせください。
（問い合わせ先：yasashii@wemen.fun  ）

その後、順次事務局よりメールにて詳細をご案内をさせていただきます。

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Email *
医院名又は勤務先医院名 *
お名前（ご入会者様） *
役職（ご入会者様） *
携帯電話番号 *
ご入金確認後のキャンセル・ご返金はお受けできません。
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常勤の女性歯科医師が1名以上在籍していますか？（ご入会者様含む）
 *
■「やさしい歯医者さんグループ」利用規約■
​女性にやさしい歯医者さんグループでは、女性の健康増進と女性の雇用の安定化を目的とした歯科関連の組織です。協会は、女性歯科医師や関連業界のプロフェッショナルが所属し、女性が安心して歯科医院に通院できる環境を提供することを重視しています。

下記のURLより利用規約（全文）のご確認をお願いいたします。

① *
② *
③ *
④ *
⑤
グループ退会後は、ロゴマークは商標登録を申請していますので会員の方以外の使用を禁止とさせていただきます。（看板、名刺、パンフレットなどにグループのロゴマークを使用した販促物を制作した場合は、使用を中止ください）

また速やかにグループが提供したバナーの削除をお願いいたします。退会後のインスタのテンプレートのご使用も禁止とさせていただきます。
 *
上記の利用規約に同意の上、女性にやさしい歯医者さんグループの加盟申込（契約）をいたします。 *
■加盟審査項目■
グループ加盟医院として認定するため、下記の内容を審査項目として設けております。ご確認のほどよろしくお願い申し上げます。
①院内の感染対策（滅菌・消毒など）としてシステムを整備している
 *
② 認可されていない薬品や機器については適切に管理をおこなっている *
③過去を含め、医療法・医療広告法などにおける違反やトラブルは発生していない
 *
④ 院内の就業規則は適切に整備（変更があれば更新）されており、いつでもスタッフが閲覧可能な状態である *
⑤スタッフの有給休暇について、就業規則等に基づき適切に運用されている *
⑥残業や休日出勤について、就業規則等に基づき適切に運用（支給）されている
 *
⑦過去を含め、医療訴訟や国税等による賠償や追徴は発生していない
 *
⑧ 過去を含め 、刑事事件、 民事事件 等により逮捕や告訴されたことはない
 *
⑨ 過去を含め、労働基準監督署による指導や罰則を受けたことはない *
⑩過去を含め、社員との係争は発生していない  （賃金の未払い、パワハラ、セクハラ等のハラスメント行為など）
 *
⑪その他現在、医院・個人問わず、係争中の事案はない
 *
■ご質問とコメント■
■当グループHPの加盟医院ページへの情報掲載について（顔写真・コメント等）■ *
■Facebookアカウント■ *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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