地域デザインの学校in大牟田 お申込みフォーム
-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
以下の項目にご記入の上、【送信】ボタンを押してください。

※毎回、講座のご案内や出欠確認などをメールにてご連絡します。
ご確認いただきやすいメールアドレスをご登録ください。

※【お名前/ご職業または地域での役割/応募動機】は、
受講生同士の自己紹介時に使用する受講生リストに記載いたします。予めご了承下さい。
このリストは受講生、スタッフにのみ配布するもので、外部への公開は致しません。

※お申込み頂いた方へは、後日、大牟田市保健福祉部 健康長寿支援課【e-kc-chiikishien01@city.omuta.fukuoka.jp】より、確認のメールをお送りいたします。本アドレスのメール受信許可設定をお願い致します。

※3日経過しても確認のメールが届かない場合は、大変お手数ですが
0944-41-2672(同 健康長寿支援課/平日9:00~17:00)までご連絡ください。

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

名前 *
Your answer
ふりがな *
Your answer
年齢 *
電話番号 *
Your answer
メールアドレス *
※各回講座のご案内・ご連絡等に使用しますので、ご確認いただきやすいアドレスをご記入下さい。
Your answer
郵便番号 *
Your answer
住所 *
Your answer
職業または地域での役割
Your answer
応募動機 *
(応募者多数の場合、この欄の記載を基に選考いたします。できる限り詳しくお書きください。)
Your answer
個人情報の取扱いへの同意 *
個人情報の取扱いについて入力していただいた個人情報は、事務局にて厳重に管理し、本プロジェクトに関連する目的以外では使用いたしません。
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service