漢方・子宝相談　問診表（女性用）
初回カウンセリングに向けた問診表です。お客様のご状態を把握する上で大事な質問となりますのでご協力をお願いいたします。
※問診表にご記入いただきましたお客様の個人情報は、商品やサービスに関する情報などの案内に利用し、第三者に開示・明示することは一切ございません。
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お知らせ
当店では初回のみカウンセリング料3,000円※をいただいております。
　※ご来店、オンラインとも共通です。
ただし2回目以降ご来店でのカウンセリングでは料金は発生しません。
あらかじめご了承ください。
お名前 *
生年月日 *
MM
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電話番号
メールアドレス
ご住所
身長
体重
今までの病歴
子どもの頃～現在まで当てはまるものにチェックしてください。
アレルギー歴（医薬品・食品など）
副作用歴（医薬品など）
今までの服用薬
現在の服用薬（サプリメント含む）
ご両親の病歴
わかる範囲で構いません。
①苦い薬について
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②睡眠-１
②睡眠-２
起床時間
Time
:
②睡眠-３
就寝時間
Time
:
※排尿
就寝時間
※排尿
就寝時間
③汗
④胸焼け
⑤浮腫（むくみ）
⑥肝臓
⑦血行
※生理時・おりものの様子
⑧胸部
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