แบบรายงานข้อมูลครู-บุคลากรติดเชื้อโควิด19 (COVID Positive)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ให้ครู-บุคลากร รายงานข้อมูลติดเชื้้อโควิด19 โดยแบบรายงานนี้เริ่มใช้วันที่ 18 พฤษภาคม 2565

ชื่อ-สกุล ผู้ติดเชื้อโควิด-19 *

ครู-บุคลการ ประเภทใด *

ข้าราชการครู

พนักงานราชการ

ครูอัตราจ้างโรงเรียน

ครูอัตราจ้าง สพม.สุรินทร์

เจ้าหที่ธุรการ

แม่บ้าน-พ่อบ้าน

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

อายุ

วัน เดือน ปี ที่ติดเชื้อ

YYYY

สถานที่ได้รับเชื้อ (ครอบครัว , ไม่ชัดเจน)

ผู้ใกล้ชิดกับผู้ที่ติดเชื้อ (บุคคลในครอบครัว หรือ ระบุชื่อบุคคล)

สถานะการรักษา

ติดเชื้อ

กำลังรักษา

หายแล้ว

Clear selection

สิ่งที่ต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of รัตนบุรี.

Does this form look suspicious? Report