РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЛИСТ
Анкету рекомендуется заполнить по возможности тщательно и подробно, не обращая внимание на кажущиеся повторы. Подробно заполненная анкета помогает консультанту-диетологу
Мы не передаем информацию третьим лицам: Федеральный закон "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ
Фамилия Имя Отчество *
Your answer
Пол *
ЦЕЛЬ КОРРЕКЦИИ ФИГУРЫ *
Required
Сколько Вам лет *
Your answer
Ваш рост *
Your answer
Ваш вес (взвешиваться утром натощак)(кг) *
Your answer
Ваш желаемый вес?(кг ) *
Your answer
Обхват запястья (см) *
Your answer
Обхват груди / талии / бедер (см) *
Your answer
Обхват голени (см) *
Your answer
Обхват плеча (в верхней трети) (см) *
Your answer
Вы курите, если да то сколько сигарет в день *
Your answer
Вы употребляете алкоголь? Если да, то сколько раз в неделю? *
Your answer
Режим питания в данный период (перечислите наиболее часто употребляемые продукты за последние 2-3 дня) *
Your answer
Физическая активность (выберите из приведенного списка номер вашей группы): *
Какие жалобы вас беспокоят последнее время и сохраняются до настоящего момента? *
Your answer
Какие хронические заболевания у Вас есть? (гипертоническая болезнь, гормональные заболевания, сахарный диабет, заболевания ЖКТ (хронический гастрит, холецистит), другие: гипертоническая болезнь, гастрит с повышенной кислотностью. *
Your answer
Какие препараты Вы принимаете постоянно? (гипотензивные, сердечные, гормональные (перечислить). *
Your answer
Динамика веса с 16 лет по настоящее время (самый низкий вес, сколько держался, самый высокий, сколько держался). Самое долгое удержание этих весов. *
Your answer
Какие методы снижения веса Вы пробовали? И с каким результатом? *
Your answer
Напишите пожалуйста, какие продукты или блюда Вы не переносите или просто не любите (не менее 10 продуктов или блюд): Пример: Мясо свинина, телятина и говядина (шашлык или куском), хлеб, сдобу, кислые ягоды *
Your answer
Напишите пожалуйста Ваши предпочтения, что любите (продукты, а не блюда, гамбургеры не писать))) не менее 10: Пример: Манго, огурцы, свежие, папайя, даниссимо, пудинги, желе, панна-кота, сливки. *
Your answer
Есть ли у Вас аллергия ( указать на какие продукты) *
Your answer
Количество потребляемых сладких напитков, соков в день *
Your answer
ВЫ ПРОЖИВАЕТЕ В НОВОСИБИРСКЕ *
Captionless Image
Вы проживаете в другом городе ? *
Captionless Image
ВАШ НОМЕР ТЕЛЕФОНА *
Your answer
ВАШ ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС *
Your answer
УДОБНОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ЗВОНКА *
ДАТА. *
MM
/
DD
/
YYYY
Специалист свяжется с вами в течении 1-2 дней.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy