JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SEED Academy ご新規生徒様情報フォーム
カウンセリングをご希望の方や、初回レッスンのご予約をご希望の方は、生徒様の情報のご記入をお願い致します。
いただいた情報をもとにカウンセリング日程、レッスン方針や弱点強化などを決めさせていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
生徒名
*
Student Name
Your answer
ローマ字表記
*
Romaji
Your answer
ふりがな
*
Furigana
Your answer
生年月日
*
DOB
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
Gender
男性
女性
Other:
学年
*
School Year
Choose
年少
年中
年長
小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
中学１年生
中学２年生
中学３年生
高校１年生
高校２年生
高校３年生
大学生・その他
SEEDご希望校舎
*
Choose
白金高輪校
北品川校
溝の口校
オンライン
相談して決めたい
SEEDご希望クラス
*
Choose
レギュラーレッスン
セミプライベートレッスン
プライベートレッスン
オンラインレッスン
キッズスタータークラス（英語初心者・小学低学年対象）
相談して決めたい
学校名
School Name
Your answer
英語経験（留学等）、保有資格（英検、TOEFL, TOEIC等）
*
英語の資格等がない場合は「なし」でご記入ください。体験レッスンや教材の際に使用されます。
Your answer
ゴール
*
Goal: 英語での目標を記入してください（例：海外の大学を目指している、３カ月以内に英検〇級を合格したい等）
Your answer
目標
*
Target: 特に難しいと感じている分野などはございますか？（例：リーディングが難しい、ライティングに慣れていない、リスニングをあまりしてきていない等）
Your answer
趣味
Hobby: 趣味などはございますか？（例：ミステリーの本が好き、バレーを習っている、ゲーム等）
Your answer
メールアドレス
*
Email: レッスンレポート、オンラインレッスンの招待などをご連絡出来るアドレスを記入してください
Your answer
お電話番号
*
Phone #
Your answer
緊急連絡先（お名前）
*
Emergency Contact
Your answer
緊急連絡先（電話番号）
*
Emergency Contact Phone #
Your answer
住所
*
Address: 住所をご記入ください （例：東京都港区高輪3-14-33 SEED Academy）
Your answer
紹介者
*
Your answer
面談希望日時（第1希望）
*
記載例）2023年12月1日（金）14時～17時 など
Your answer
面談希望日時（第2希望）
*
記載例）2023年12月1日（金）14時～17時 など
Your answer
面談希望日時（第3希望）
*
記載例）2023年12月1日（金）14時～17時 など
Your answer
その他リクエスト
Other Requests: 難しいと感じている箇所などはございますか？ リーディング、ライティング、リスニング、学校の宿題について等
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of SEED Academy.
Report Abuse
Forms
