Spørgeskema 3-5 år
Dette spørgeskema udfyldes, når du har besluttet dig for at få hjælp hos Lebahn.dk og dit barn er 3-5 år gammel.
Hvis du er i tvivl om du har brug for hjælp, eller i tvivl om hvilket skema, du skal udfyld, bedes du kontakte mig først via kontaktformularen her: www.lebahn.dk/kontakt/
Email address *
Spørgeskema 3-5 år
01 Navn *
Dit fulde navn
Your answer
02 Barnets navn *
barnets fulde navn
Your answer
03 Barnets CPR nr. *
Your answer
04 Adresse *
Adresse, post nr., by
Your answer
05 Søskende
Navn og alder
Your answer
06 Evt. diagnose *
Er der stillet en diagnose? hvis ja - Hvilken? Hvad betyder diagnosen for barnet? Kræver den medicin eller anden behandling? er der restriktioner, der skal overholdes?
Your answer
07 Graviditet - beskriv, hvis der har været problemer *
Your answer
08 Fødslen *
Født i uge? Beskriv fødslen i korte træk :let/svær/langvarig/problematisk/komplikationer/kejsersnit (planlagt eller akut)
Your answer
09 Fødsels vægt og længde *
Kg og cm
Your answer
10 Nuværende vægt og højde *
Kg og cm (sidste kendte tal - inkl. dato)
Your answer
11 Alder på barnet ved udskrivelse *
Hvor gammel var barnet, da det blev udskrevet efter fødslen? (Ved hjemmefødsel, så skriv ikke relevant) Var mor væk fra barnet lige efter fødslen? Hvor længe? Har der været episoder fra hospitalsopholdet, som jeg bør vide noget om? (noget som kan have påvirket barnet, skræmt det eller påført det smerte)Har barnet f.eks. været udsat for ubehagelige ting omkring mund og ansigt på hospitalet? Hvis ja - hvad, hvor ofte stod det på og hvor længe fortsatte det? Fik barnet klippet tungebåndet? (på sygehuset eller efter udskrivelse)
Your answer
12 Tidlig ernæring *
Blev barnet ernæret ved bryst eller flaske lige efter fødslen? Var der problemer ved opstart med ernæring lige efter fødslen? Hvis ja, så beskriv hvilke problemer.Hvis barnet blev ammet, fik det så flaske som supplement? Har barnet fået alternativ ernæring på sygehuset? (sukkervand, nutra eller andet) Beskriv hvordan måltiderne typisk var i de første uger efter fødslen. Skete der en ændring omkring 6-8 ugers alderen? Hvis ja, beskriv.
Your answer
13 Sonde
Har barnet fået sonde ernæring på noget tidspunkt? Hvis ja, hvor længe fik det sonde, før barnet kunne drikke selv? Hvad var årsagen til at sonden blev anlagt? Hvor lang tid tog det at vænne barnet fra sonden? Var der komplikationer med afvænningen? Hvis barnet sondeernæres på nuværende tidspunkt: Hvor længe har det været sondeernæret?
Your answer
14 Hvilken type sonde
Hvilken type sonde? (nasal sonde, PEG sonde, Mc Key sonde)Er det udelukkende sondeernæret? Hvis nej, så beskriv et typisk døgnindtag – hvornår gives sonde, hvornår gives anden ernæring, i hvilken rækkefølge, på hvilken måde osv.Er der komplikationer ved sondeernæringen? (kvalme, opkast, er urolig eller græder under måltiderne, tåler kun mindre måltider end behovet er sat til etc.)
Your answer
15 Amning/flaske *
Hvordan fungerede amning/flaske til sidst? ved amning: hvilke amme-stillinger anvendtes, var der et foretrukket bryst, spiste det ved 1 eller 2 bryster pr. måltid, ved flaske: hvilken type flaske, suttetype og hulstørrelse, var sutten alderssvarende, hvilke stillinger anvendtes? hvem stoppede amning/flaske? Mor eller barn? hvorfor?
Your answer
16 Måltider *
Hvordan var måltiderne - nemme eller svære? Tog de lang tid eller kort tid? Var barnet effektivt i fht. at spise? (holdt vakuum med munden, suttede kraftigt, var vedholdende) Kløjs det i mælken i starten, undervejs eller sidst i måltidet? Var barnet uroligt under måltiderne? Slugte barnet luft? Havde det let ved at bøvse? Kunne barnet lide at ligge og hygge efter måltidet? Faldt det i søvn med flaske/bryst i munden eller ville det hurtigt væk fra stillingen? Fik det ondt i maven under eller lige efter måltidet? Beskriv gerne, hvis der var specielle forhold, der skulle være opfyldt, for at barnet ville/kunne spise (omgivelser, lyd- og lysforhold, placering i rum, temperatur, hvem der gav mad osv.)
Your answer
17 Efter måltiderne *
Var barnet mæt og tilfreds? Havde barnet ondt maven? Gylpede barnet efter og/eller mellem måltiderne? Har der været opkast? Hvilken type? Alm. eller eksplosive?
Your answer
18 Sult *
Viste barnet tegn på sult? Hvordan sås/føltes/hørtes det?Bad det selv om mad, eller var det jer, der fornemmede at det var sultent og tilbød det noget at spise?
Your answer
19 Sult om natten *
Var flaske/amme måltiderne om natten/under søvn lettere at gennemføre end dem om dagen? Tog kortere tid – indtaget var større – barnet var roligere?Spiste det større mængder pr. måltid om natten/under søvn
Your answer
20 Tidlig trivsel ift. mave/tarm *
Led barnet af mavekneb, kolik eller refluks? Hvis ja - Hvor slemt var det? På hvilke tidspunkter af dagen? Synes der at være relation til måltiderne? Hvor lang tid varede det ved/er der stadig problemer? Blev det behandlet med medicin? Hvis ja, hvilken? hvordan var afføringen typisk - normal/tynd/diarre/hård/vekslende? Var det nødvendigt med behandling - feks. lactulose eller movicol?
Your answer
21 Søvn *
Hvordan var barnets evne til at regulere sig selv? Havde det brug for støtte/trøst ved den mindste frustration? Kunne selv falde til ro, hvis noget havde drillet/generet? Ville det være på arm hele tiden? Var det let af putte barnet til søvn? Hvis nej, hvad var problemet? Hvad gjorde i for at få barnet til at sove? Samsovning eller sove selv? Forskel på dagslure og nattesøvn?
Your answer
22 Tidlige måltider ved bordet *
Hvor gammel var det, da det blev introduceret for mad? Hvorfor startede i på netop dette tidspunkt? Hvor sad barnet? Hvilken mad startede i med? På hvilken måde gav i det? Fik barnet lov til at røre maden? Beskriv et typisk måltid fra en af de første dage.
Your answer
23 Interesse for mad *
Var barnet synligt interesseret i de voksnes mad, inden det skulle starte på overgangskost – feks. når det sad på arm? Hvordan sås interessen? Beskriv
Your answer
24 Tumlinge-måltidet *
Hvor lang tid blev barnet madet? (alder) Hvis ikke madet, så beskriv hvad i gjorde i stedet. Var det let eller svært at made barnet? Når barnet blev madet, hvor tog det så imod maden – forrest i munden med næsten lukkede læber eller med åben mund ”som en fugleunge”? Tog barnet selv maden af skeen eller satte i det af? Var det let eller svært at lære det at spise med bestik? Var barnet glad for maden? Var der forskel på om det var pulvergrød og mos eller hjemmelavet mad?
Your answer
25 Brækrefleks og opkast *
Har barnet haft eller har det forsat tendens til at få brækfornemmelse, når det spiser eller kaster det op? Hvis ja – hvornår opstår disse problemer? Beskriv hvad der går forud. Kan barnet barnets afledes, eller kommer der altid opkast efter brækrefleks? Bliver barnet ked af det eller bange? Kan barnet fortsætte med måltidet eller er det slut?
Your answer
26 Hovedmåltider i hjemmet *
Hvordan foregår et typisk hovedmåltid nu? Hvor sidder i? Hvordan er barnet placeret? (placering ved bordet i fht. andre, hvilken type stol, evt. pude, osv.) Hvordan får barnet får kontakt med maden - Portionsanretning, tilbydes, byder selv ind, tager selv fra fadene midt på bordet, sendes fadene rundt? Rører barnet ved maden, når det spiser eller spiser det kun med bestik? Er barnet med til at smøre mad? Er der særlige foranstaltninger omkring måltiderne, så beskriv (skal anrettes på en speciel måde, indtages på en speciel måde, skal have en bestemt temperatur, spises der helst alene eller under afledning, andet?)
Your answer
27 Mellemmåltider i hjemmet *
Forælderstyret tilbud eller beder barnet selv om dem? Beder det om noget specifikt? Hvor spiser barnet typisk dette måltid? Hvem er det sammen med? Hvad laver barnet mens det spiser?
Your answer
28 Måltider i pasningsordning *
Er der madordning eller har det madpakke med? Er der lavet specielle aftaler for jeres barn? (mindes om at skulle spise, en voksen der har særligt øje på barnet, egen madpakke med trods madordning etc.)
Your answer
29 Døgnets måltider *
Beskriv et typisk døgn med ca. tidspunkter for alle barnets måltider og hvor lang tid måltiderne varer for barnet. (feks. morgen: 07 – 15 min indtages i køkkenet sammen med mor og far)
Your answer
30 Adfærd ved hovedmåltider *
Kan barnet koncentrere sig? Hvordan er stemningen ved måltiderne? Hvilke signaler sender barnet? Bliver i frustrerede? Hvis ja, hvordan viser i det? Nøder i? Lokker i eller lover belønning?(du må gerne…hvis du spiser 3 mundfulde mere) Kommer i med krav eller ”trusler”? (feks. du må ikke... før du har spist lidt mere? Du må ikke… hvis du ikke har spist…?) Er der konflikter? Hvad handler konflikterne om? Hvordan udformer de sig? Hvornår og hvordan stopper måltidet? Er der regler? Feks. bordskik eller adfærd ved bordet?Tillader i særlige forhold for dette barn, frem for søskende (må have legetøj med ved bordet, må spise under afledning – feks. gå rundt med maden eller spise foran fjernsynet)
Your answer
31 Sult/tørst og mæthed *
Viser barnet tegn på sult og tørst? Beder det selv om mad/drikke eller er det jer, der fornemmer det er sultent og foreslår, at det skal spise?Hvad beder barnet om, når/hvis det melder sig sultent? Kan barnet finde ud af at spise sig mæt? er der forskel på hvor mæt barnet bliver til et måltid? hvis ja beskriv
Your answer
32 Hvordan bliver barnet præsenteret for ny mad? *
Hvordan bliver barnet præsenteret for ny mad? Ser det jer spise maden? Putter i noget på barnets tallerken, det ikke selv har bedt om noget, eller venter i til det beder om mad? Skal barnet smage på maden? Vil barnet gerne smage på ny mad eller har i resigneret og giver barnet, det det vil have eller forsøger i fortsat at få det til at spise andet/mere? Er der forskel på om barnet får tilbudt hjemmelavet eller færdigkøbt mad? Beskriv forskellen.
Your answer
33 Tilgang til mad *
Beskriv jeres barns tilgang til mad: Er det nysgerrigt/kræsent/småtspisende/pillent/fobisk? Har der været en positiv eller negativ udvikling i fht. hvilken mad, barnet kan/vil spise? Er der madvarer barnet har kunnet spise, men som det ikke længere spiser? Hvilke? Er der madvarer barnet ikke tåler? hvis ja, hvilke? hvor gammel var barnet, da allergien blev opdaget?
Your answer
34 Drikkevarer *
Hvordan gør i med drikkevarer? Hældes der op i glasset eller venter i til barnet viser tegn på tørst og beder om noget at drikke? Drikker barnet meget til måltiderne og hvornår drikker det? (efter hver mundfuld, i starten eller slutningen af måltidet?) Viser barnet tegn på tørst uden for måltiderne? Hvad og hvor meget drikker barnet i løbet af dagen (mælk, vand, saft, juice etc.) Har barnet tendens til at drikke sig mæt?
Your answer
35 Spisemønster *
Er der forskel på spisemønster og mængde i fht. hvor barnet er og hvem det er sammen med? (hjemme, i børnehave, glidende overgang, hos venner/familie, i byen, med/uden forældre)
Your answer
36 Traumatiske oplevelser *
Har barnet haft traumatiske oplevelser ift. tænderne/munden/halsen/synkning? Hvis ja Beskriv Har der været andre traumatiske eller skræmmende oplevelser?
Your answer
37 Spiserør/mave/tarme/urinveje *
Har der været problemer i den seneste tid? F.eks. forstoppelse, diarre, kolik, refluks, forsinket tømning af mavesæk, træge tarmbevægelser, stram endetarm, blære- eller nyrebækkenbetændelse eller lignende? Har barnet været igennem undersøgelser? Hvilke? Har det været i behandling? (kirurgisk/medicinsk) Hvilken? Er der stadig problemer? beskriv
Your answer
38 Øre/næse/hals/luftveje *
Har der været problemer med ørerne - væske på ørerne/mellemørebetændelse? har der været anlagt dræn? har der været hørenedsættelse? Har der været halsbetændelser, lungebetændelser? Har der været hævede polypper eller mandler? Har det været nødvendigt med operation? Lider barnet af høfeber eller astmatisk bronchitis?? hvis ja, hvilken type medicin gives og hvor ofte? Trækker barnet typisk vejret igennem næse eller mund? Er barnet ofte forkølet/snottet? Snorker barnet?
Your answer
39 Mund/tænder/tunge *
Har der været mistanke om stramt tungebånd eller læbebånd? Hvis ja, er det blevet behandlet og af hvem? Er ganen høj og smal? Er der noget særligt at bemærke ift. overbid, underbid, åbent bid, skævt bid, mellemrum mellem fortænderne? Skærer det tænder? Har barnet fået sin mælketænder som forventet (til forventet tid, i forventet rækkefølge) Er barnet begyndt på at få rokketænder?
Your answer
40 Syn *
Syn (f.eks. er lysfølsom, reagerer kraftigt på hurtige bevægelser inden for synsfeltet, har svært ved øjenkontakt, skeler osv.)
Your answer
41 Hørelse *
Hørelse (f.eks. reagerer på høje lyde, holder sig for ørerne ved udsigt til støj, hører ikke lyde, reagerer ikke på lyde osv.)
Your answer
42 Lugt *
Lugt (f.eks. er sart for lugte, lugter til ting man ikke forventer lugter, holder sig tit for næsen osv.)
Your answer
43 Smag *
Smag (f.eks. reagerer kraftigt på smag, er sart for kraftig smag, er underreagerende på kraftig smag osv.)
Your answer
44 Følesans *
Følesans (f.eks. reagerer kraftigt på mærker i tøj, vil kun have løstsiddende tøj på, vil ikke gå med korte ærmer, vil ikke have sokker/sko af/på, vil ikke gå på græs eller i sand, har svært ved årstids skift, reagerer kraftigt på konsistenser i mad osv.)
Your answer
45 Lodlinje/Ligevægt *
Lodlinje/ligevægt (F.eks. registrerer hvor hovedet er i forhold til kroppen og om vi er i - f.eks. er meget forsigtig i fht. at bevæge sig i rumlige forhold, usikker ved motoriske udfordringer, virker klodset, mister tit balancen eller virker usikker osv.)
Your answer
46 Tryk og berøring
Tryk og berøring (f.eks. er langsom motorisk, har svært ved at mærke om der tages for hårdt fat eller nok fat om noget/nogen, virker klodset osv.)
Your answer
47 Interoceptiv sans *
= Fornemmelsen for de indre organer - Registrering af sult, tørst, træthed samt følelsen af behovet for at skulle på toilettet (f.eks. benægter at skulle tisse indtil trangen pludselig er overvældende, holder på afføringen, har uheld i bukserne, har svært ved at mærke sult og tørst, har svært ved at falde i søvn, har afbrudt søvn/vågner let osv.)
Your answer
48 Søvn *
Kunne barnet finde ud af at ligge selv/sidde selv/lege selv eller skulle det underholdes hele tiden, da det var lille? Hvordan "gå i seng" rutinerne nu? Hvornår kommer barnet i seng? Hvornår sover det? Er barnet let at putte? Hvis det tager lang tid at falde i søvn, hvad sker der i den tid? (Ligger det stille i sengen eller karter det rundt? kalder det? Græder det? Står det op?) Skal i ligge/sidde ved det? Kan i forlade forlade barnet, når det sover? Vågner det om natten? Er der ofte urolige nætter? Hvis ja Hvordan er de vågne perioder? Er barnet glad/vil lege? Er det ked af det? Er det urolig? Er det sultent? Tørstigt? beskriv
Your answer
49 Krybe/kravle/stå/gå *
Kunne barnet lide at ligge på maven? Kunne det bruge kroppen alderssvarende i maveliggende? (holde hovedet, støtte på albuer, krybe, støtte på strakte arme, rokke, kravle, rejse sig ved noget, gå med støtte, rejse sig uden støtte, gå alene) Anvendte det alternative måder at komme omkring på? Har det haft en alderssvarende grov- og finmotorisk udvikling?
Your answer
50 Socialt *
Er det muligt at få barnet passet? (barnepige/bedsteforældre) Hvordan reagerer det på at i går? Kan det puttes af andre?
Your answer
51 Pasningsordning *
Hvis barnet er i pasningsordning: Hvilken type? Hvornår startede det? Var der problemer i starten? Beskriv. Er der problemer nu? beskriv. Har barnet talt for 2 i dagplejen eller haft støttetimer i VS/BH? Har det fortsat støttetimer? Hvor mange og til hvad? Er barnet i glidende overgang? Hvornår startede det? Hvordan er det gået med opstart?
Your answer
52 Egen tid *
Kunne barnet finde ud af at ligge selv/sidde selv/lege selv eller skulle det underholdes hele tiden, da det var lille? Kan barnet lege selv nu? Kan barnet "lave ingenting"/slappe af - uden at have udefra kommende stimuli? (skærm/tablet/TV) Foretrækker det at være inde eller ude? Foretrække det finmotorisk eller grovmotorisk leg?
Your answer
53 Interaktion med andre børn *
Har barnet let ved at indgå i legeaftaer? Leger det mest med børn på samme alder, eller leger det helst med større eller mindre børn? Kan det lege med flere end en ad gangen? Indgår det i rollelege? Tager det initiativ eller er afventende? Vil det gerne styre legen? eller vil det kende reglerne nøje, før det indgår i en leg?
Your answer
54 Interaktion med forældre/voksne *
Har barnet let ved at indgå i legeaftaer? Leger det mest med børn på samme alder, eller leger det helst med større eller mindre børn? Kan det lege med flere end en ad gangen? Indgår det i rollelege? Tager det initiativ eller er afventende? Vil det gerne styre legen? eller vil det kende reglerne nøje, før det indgår i en leg?
Your answer
55 Sprog *
(Herunder lydstyrke/hastighed/ord/udtale/gentagelser/sætningsopbygning/sætningslængde) Beskriv i korte træk barnets sproglige udvikling - specielt det, der har været/er markant ift. jævnaldrende
Your answer
56 Problemer/Kriser/traumer *
Er der sket noget med barnet eller med familien, som kan have haft negativ virkning på barnet? f.eks. flytning, alvorlig sygdom, operation, dødsfald (pårørende/nære venner/kæledyr), skilsmisse, ulykker, økonomiske bekymringer, omsorgssvigt, overgreb Har der været andre betydende episoder? F.eks. nærved-ulykker, større problemer i institutionen
Your answer
57 Beskriv dit barn med egne ord *
Både ressourcer og svagheder, personlighedstype/sind, selvværd, temperament, humor, adfærd, sociale kompetencer, intelligens, empati, vedholdenhed, m.m)
Your answer
58 Andet? *
Som er relevant og som ikke er nævnt endnu
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Lebahn.dk. Report Abuse - Terms of Service