טופס בקשה לתיאום הרצאה מטעם תוכנית קידוּמדע של "בשער" להנגשת ידע מדעי
שלום,
תודה על פנייתך ועל התעניינותך בפעילות קידומדע של ארגון "בשער".
במסגרת פעילות זו מרצות ומרצים מכל תחומי המחקר האקדמי מעבירים בהתנדבות מלאה הרצאות למוסדות חינוך, אשכולות פיס וכיוצ"ב.
לתשומת לבך: כמידת האפשר מבחינת הגורם המזמין העמותה תגבה דמי טיפול צנועים בגובה של 350 ש"ח (פירוט נוסף בסעיף הרלבנטי שבטופס שלהלן).
לצורך תאום הרצאות יש למלא את כל הפרטים הבאים. יש למלא לכל הרצאה טופס בנפרד.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם הארגון הפונה *
שם מלא של איש/אשת קשר בארגון הפונה *
תפקיד הפונה *
מספר טלפון נייד של הפונה *
כתובת דוא"ל של הפונה *
פרטי הפנייה - כאן יש לפרט ולספק כמה שיותר מידע בנוגע להרצאה המבוקשת כולל: האם ההרצאה היא לקראת בחירת מגמה בתיכון, יום מדעים, העשרה לתלמידי חט"ב, הרחבה בנושא נלמד לתלמידי חט"ע. האם רוצים הרצאה בנושא מסוים או כל הרצאת העשרה שהיא. ככל שיהיו לנו יותר פרטים יהיה לנו קל יותר לטפל בבקשה. *
ציינו את נושא/תחום ההרצאה. פרטו ככל שניתן.  *
קהל היעד להרצאה *
Required
מועדי ההרצאה [מדוייקים או טווח] *
באיזה אופן ההרצאה תועבר *
אם פרונטלי - מה כתובת המקום שבו תינתן ההרצאה *
האם יש סידור חנייה למרצה *
יש לאשר:
בזאת ניתן אישורי לכך שעבור כל הרצאה רגילה שתתואם ושתצא לפועל אשלם לעמותת "בשער" דמי טיפול בסך 350 ש"ח. 
דמי הטיפול ישולמו על ידי במלואם גם במקרה של הרצאה שתתואם ותבוטל על ידי.
דמי הטיפול ישולמו בהעברה בנקאית ביום שלמחרת מועד ההרצאה או ביום התשלומים הבא של המזמין החל באותו חודש של ההרצאה (שוטף).
העמותה תנפיק חשבונית עבור דמי הטיפול ששולמו.
 *
תודה רבה
צוות בשער יצור איתך קשר בהקדם
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms