Sindrome Mestruale Severa S.M.S
Calcola con noi il Tuo disagio durante il flusso mestruale!
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Scuola *
Anni *
1) Provi molto dolore prima o durante il ciclo mestruale, tanto da condizionare le tue attività quotidiane e scolastiche? *
2) Durante il ciclo mestruale hai nausea o vomito e/o forti crampi addominali accompagnati da diarrea e/o stitichezza? *
3) Sei spesso affaticata o stanca? *
4) Soffri di allergie che tendono a peggiorare durante il ciclo mestruale? *
Durante il flusso mestruale:
5) Il dolore interferisce con le tue attività quotidiane? *
6) Il dolore mestruale ti impedisce di praticare una o più attività *
7) Indicare l’intensità del dolore che provi durante il flusso *
8) Dai un valore (0-10) al dolore che provi durante il flusso mestruale: *
9) Qual è il giorno più doloroso durante il flusso? *
10) Quanto dolore hai mediamente in un giorno? *
11) Quanti giorni hai dolore durante il flusso?* *
12) I dolori vanno e vengono? *
13) Indica l’intensità del dolore che provi alla defecazione durante il flusso *
14) Indica l’intensità del dolore che provi alla defecazione durante il flusso *
15) Che cosa allevia il dolore? *
Qualità di vita e flusso mestruale
16) Durante il flusso mestruale: *
MAI
A VOLTE
SPESSO
SEMPRE
a. Il dolore ti impedisce di partecipare a eventi sociali? 
b. Ti alzi con difficoltà? 
c. Ti siedi con difficoltà? 
d. Hai difficoltà a camminare?
e. Hai difficoltà a svolgere attività fisica o a svolgere altre attività durante il tempo libero? 
f. Perdi l'appetito e / o non sei in grado di mangiare? 
g. Riesci a dormire correttamente? 
h. Hai avuto mai necessità di sdraiarti mentre eri a scuola?
i. Sei capace di gestire in qualche modo il dolore? 
17) Pensando al dolore mestruale: *
SI
NO
a. Hai una  sensazione di malessere generale? 
b. Ti senti scoraggiata o afflitta perchè non sei in grado di controllare il dolore?
c. Ti senti incapace di descrivere correttamente i tuoi sintomi? 
d. Pensi che questi sintomi stiano in qualche modo  condizionando la tua vita?
Emotion
18) Durante il flusso mestruale: *
MAI
A VOLTE
SPESSO
SEMPRE
a. Ti senti triste?
b. Soffri di sbalzi d'umore?
c. Sei spesso di cattivo umore o irascibile?
Ascolto
19) Ti senti capace di comunicare agli altri come ti senti? *
20) Senti che gli altri capiscono cosa stai provando? *
21) Credi che gli altri pensino che ti lamenti troppo? *
22) Ti senti sola? *
Auto-immagine
*
mai
a volte
spesso
sempre
23) Ti trovi a tuo agio nel tuo corpo?
24) Hai fiducia in te stessa e nelle tue capacità
Scuola e dolore
*
mai
a volte
spesso
sempre
25) Hai mai dovuto assentarti da scuola a causa del dolore?
26) Quanti giorni di assenza fai da scuola durante il flusso mestruale? *
*
0
1-2
3-4
4-6
27) Negli ultimi tre mesi quanti giorni hai fatto di assenze da scuola a causa del dolore mestruale?
28) E per altri motivi?
29) Ti è mai capitato di non riuscire a studiare/ svolgere i compiti assegnati a causa del dolore? *
30) Ti senti in colpa ad assentarti da scuola a causa del dolore *
Sessualità
31) Hai dolore durante i rapporti sessuali? *
32) A causa del dolore hai timore ad iniziare un rapporto sessuale? *
33) A causa del dolore eviti i rapporti sessuali? *
34) Indica l’intensità del dolore che provi durante i rapporti *
35) Dai un valore (0-10) al dolore che provi durante i rapporti: *
I medici
36) Ti sei mai rivolta al medico per i dolori mestruali? *
37)Ritieni i medici pensino che esageri quando dici che provi dolore? *
38) Ti senti come se i medici non ti capissero e stessi perdendo tempo? *
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