Vstupní formulář: Zkušenosti pacientů s karcinomem prsu
Dovolujeme si Vás pozvat ,k účasti na výzkumném projektu „Zkušenosti pacientů s karcinomem prsu“, který realizuje Institut Sociálního zdraví při Univerzitě Palackého v Olomouci.
Ano, souhlasím s tím, aby mě výzkumník kontaktoval ohledně mé účasti ve výzkumném projektu "Zkušenosti pacientů s karcinomem prsu"
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
Adresa *
Your answer
Telefonní číslo *
Your answer
Email *
Your answer
Nejvhodnější čas pro kontaktování
Your answer
Věk *
Your answer
Pohlaví
Your answer
Národnost *
Your answer
Věk v době diagnostikování karcinomu *
Your answer
Jakým typem léčby jste prošla/prošel? (Prosím, popište) *
Your answer
Máte ještě nějakou léčbu plánovanou? (Prosím, popište)
Your answer
Jaký je současný stav Vašeho onemocnění? *
Your answer
Dávám přednost tomu, aby rozhovor se mnou vedl/a:
V případě zájmu o další informace kontaktuje Kristýnu Annu Černíkovou. Email: kristyna.cernikova@oushi.upol.cz, telefon: 602 349 782.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Olomouc University Social Health Institute. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms