Inscription Run and Bike Pornic pour ceux disposant d'une adresse gmail.
Ce formulaire vous permet de vous pré-inscrire au R&B Pornic du 24 février 2019. L'inscription sera validée définitivement après récupération de toutes les pièces. Pour les mineurs, une autorisation parentale sera à remplir sur place.
Email address *
Nom de l'équipe *
Type d'équipe *
Nom / prénom 1er équipier *
Date de naissance 1er équipier (si mineur autorisation parentale à remplir sur place) *
MM
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DD
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YYYY
Licence / certificat médical 1er équipier
N° de téléphone 1er équipier *
Nom / prénom 2ème équipier *
Date de naissance 2ème équipier (si mineur autorisation parentale à remplir sur place) *
MM
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DD
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YYYY
N° de téléphone 2ème équipier
Licence / certificat médical 2 ième équipier
Personne à prévenir en cas d'urgence + N° *
L'inscription à l'épreuve est de 12€ / équipe, Merci de préciser votre moyen de réglementent. *
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