Request edit access
Cotizacion Home Owners
COTIZACION HOMEOWNERS
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Uso de la propiedad *
Nombre y Apellido / Full Name
 *
Fecha de Nacimiento / Date Of Birth 
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Estado Civil / Marital Status
 *
Si su status civil es Casado proveer datos del conyugue: Nombre Completo,  Fecha de Nacimiento y Contacto / If your marital status is Married, provide information about the spouse: Full Name/ Date of Birth and Contact Number. Si no aplica colocar N/A / If not put N/A
Dirección Completa (Numero de calle, apartamento, cuidad y estado) / Full Address *
Cuanto tiempo lleva residiendo en este dirección? / How long have you been residing at this address? *
Email
 *
Numero de Telefono / Phone Number *
Qué tipo de vivienda es?

Type of housing:
Clear selection
Fecha de compra o mudanza? / Purchase or moving date? *
MM
/
DD
/
YYYY
La vivienda cuenta con Wind Mitigation o 4 point Inspection? / Does the property have Wind Mitigation or 4 point Inspection? *
Reclamos o pérdidas anteriormente? Fecha, cantidad y descripcion: / Any prior claims or losses?
Date, amount, description: 
 *
Cuantos pies cuadrados tiene la propiedad? / How many square feet is the property?
Cuantos pisos tiene la propiedad? / How many floors does the property have?
Numero de ocupantes / Number of occupants
Tiene Seguro Actualmente? Nombre de Seguro? Cuando expira la poliza? Si no aplica, colocar ( N/A)

 Do you currently have insurance? When does the policy expire? Name of the insurance company? If it does not apply, please write ( N/A)
 *
Fecha remplazo de techo/Roof Replacement Year:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Tipo de techo y forma del techo? / Roof type and roof shape? *
Material de la pared exterior? / Exterior Wall Material?
 *
Tipo de cimentación? / Foundation type? *
Distancia de la estación de bomberos? ¿Pies de hidrante? / Distance from fire station? Feet From hydrant?  *
Estos datos son requeridos para una cotización, si la persona decide tomar la póliza es importante saber que necesitaremos información adicional.

This information is required to complete the quote, if the client decides to take the policy, it is important to know that we will need additional information.

 *
Nombre y número telefónico de su agente:

Name and phone number of your agent:
 *
Comentario / Comments:

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms