תושב/ת יקר/ה,

אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס.

*מילוי הטופס אינו חובה אך יסייע לנתינת שירות יעיל בעת זו.

הצהרה בנוגע לאבטחת מידע  
הטופס שלפניכם נועד לצורך טיפול בבקשתכם ודורש הזנת מידע אישי, לרבות מספר תעודת זהות. יובהר כי הטופס אינו מאובטח ברמת הצפנה מתקדמת, ומילויו מתבצע באחריותו הבלעדית של הממלא.  
המידע שיימסר ישמש לצורכי טיפול בעניינכם בלבד, ויועבר רק לגורמים רלוונטיים ולא יעשה במידע זה שימוש אחר

יש למלא טופס אחד בלבד עבור כל משפחה/בית

בברכה, 

השירות הפסיכולוגי החינוכי והמחלקה לשירותים חברתיים, 

עיריית באר יעקב