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フードパントリー受付フォーム
新型コロナウイルスの影響で、収入が減少し生活にお困りの世帯を対象に、無料で食糧等の提供をします。また、オムツや生理用品は希望される方に無料で提供いたします。
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中国
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食糧受取日
受け取る日にチェックをお願いします。3日とも受け取ることもできます。
11月27日
1月29日
2月26日
世帯人数(人)
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子どもの人数
1人
2人
3人
4人以上
いない
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オムツの希望
オムツ希望なし
新生児用
Sサイズ
Mサイズ
Lサイズ
LLサイズ
Other:
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生理用品の希望
希望する
希望しない
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生活状況
収入が減少している
食料に困っている
失業している
生活の困りごとの相談をご希望の場合はこちらにご記入ください。
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