消火器依頼回収フォーム

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消火器依頼回収フォーム

こちらは依頼・回収・購入専用フォームです。

・お名前（カタカナフルネーム) *

(例：スズキショウテン)

・電話番号 *

・メールアドレス *

(例：suzukisyouten＠gmail.com)

・ご住所 *

(例：〒000-0000東京都〇〇区123-12)

・回収依頼購入(チェックをしてください。) *

①消火器の交換(回収と購入)

②消火器のみご購入

③回収のみ

④その他

・①消火器の交換／②消火器のみご購入の方へ

消火器の希望のサイズをチェックをしてください。

・3kg

・5kg

・10kg

・その他

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・希望日(例:2026 6/1 ) *

※希望日にお伺いが難しい可能性もあります。

※内容を確認次第、担当者よりご登録のメールアドレスへご連絡いたします。

ご質問等があればご記入ください。

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