Zimowisko w Strefie Sportu
Formularz zgłoszeniowy - ferie 2016
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zimowisko w Strefie Sportu ferie 2016
Wybór terminu zimowiska *
Required
Przewidywane godziny odioru *
po godz 15:00 każda dodatkowa godzina płatna ekstra 5 zł
Informacje o dziecku
Niezbędne do ubezpieczenia NW
Imie dziecka *
Nazwisko dziecka *
Pesel *
Ulica *
Kod *
Miasto *
Wiek *
Informacje o rodzicu/opiekunie
Imie i nazwisko *
Tel. kontaktowy *
E-mail *
Osoba uprawniona do odbioru dziecka
Imie Nazwisko, Nr dowodu
Informacje dodatkowe
Czy i na co dziecko jest uczulone? *
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? *
Czy w ostatnim roku dziecko doznało jakiegoś urazu np złamania? *
Czy dziecko może brać udział w zajciach ruchowych? *
Inne uwagi rodzica/opiekuna?
Clear selection
W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia, leczenie szpitalne i zabiegi diagnostyczne. *
Oświadczenie   Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy