Questionario
Informazioni personali


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nome *
Cognome *
Sesso *
Data di Nascita *
Occupazione *
Fumo *
Sport *
Indicare la frequenza ed il tipo di sport praticato
Residenza
Indirizzo *
Cap *
Comune *
Provincia *
Contatti
Indirizzo E-Mail
Telefono *
Cellulare *
Informazioni sullo stato fisico
Peso Attuale *
Altezza *
Patologie e Farmaci *
Indicare se si soffre di gastrite, colite, stitichezza, tiroide, diabete o altro e i relativi farmaci assunti
Allergie e/o intolleranze alimentari *
Indicare gli elementi a cui si è allergici o intolleranti
Preferenze/Esclusioni alimentari
Indicare gli alimenti che non si consumano mai *
Ad esempio uova-latte-pasta
Osteoporosi *
Menopausa/Andropausa *
Gravidanza ed Allattamento
Mese Di Allattamento
Mese di Gravidanza
Declino di responsabilità *
Le informazioni contenute in questo sito sono da considerarsi unicamente a titolo indicativo e con scopi divulgativi e l'utilizzo da parte Vs. delle suddette informazione è sotto la vostra unica ed esclusiva responsabilità. La invito a non prendere decisioni relative al suo stato di salute e a non intraprendere alcuna eventuale cura medica senza consultare il suo medico curante. Le informazioni nutrizionali indicate su questo sito e le diete personalizzate previste non possono assolutamente considerate alla stregua di un consulto medico e sono rivolte a persone con un buono stato generale di salute. Soggetti con particolari patologie o alterazioni del metabolismo o in presenza di alterazioni delle analisi cliniche possono avvalersi dei consigli nutrizionali o richiedere una dieta personalizzata, solo sotto il controllo del medico curante. In nessun caso la dott.Concetta Mallo potrà essere ritenuta responsabile di eventuali danni,diretti ed indiretti, o da problemi causati dall'utilizzo prorpio o improprio, delle suddette informazioni o dalle diete proposte in questo sito
Required
Trattamento dei dati personali *
La informo, ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs 196/2003 che la Dott.Concetta Mallo procederà al trattamento dei dati da lei forniti nel rispetto della normativa in maniera di tutela del trattamento dei dati personali. I dati personali da lei forniti sono raccolti con modalità telematiche e trattati anche con l'ausilio di mezzi elettronici, Si ricorda che in ogni momento si potranno esercitare i diritti attribuiti dall'articolo 7 del D.lgs 196/2003
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.