Formulir Pendaftaran (Registrasi) Kegiatan KONFERCAB  & Simposium Farmasi 2014
Formulir ini kami sediakan untuk rekan sejawat yang akan mengikuti kegiatan berikut,

Konferensi Cabang dan Simposium Farmasi 2014
“Pharmaceutical Care Of Skin Disease : Optimalisasi Peran Apoteker
Dalam Mensukseskan SJSN Bidang Kesehatan”

Hari / tanggal :
Sabtu, 15 November 2014
Waktu :
08.00 s/d Selesai
Tempat :
Ballroom Hotel Harmoni Tasikmalaya
Jl. Ikik Wiriadinata (kalektoran) Kota Tasikmalaya

yang diselenggarakan oleh PC IAI Kab Tasikmalaya, dengan point 10 SKP.

Mohon lakukan konfirmasi setelah melakukan pengisian pada formulir pendaftaran berikut ini,
pada kontak registrasi yang telah di sediakan setelah pengisian formulir ini.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap
mohon dimasukan nama jelas dengan gelar
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Anggota IAI
mohon dimasukan nomor anggota IAI Nasional dan Daerah
Alamat Tinggal Saat Ini
Bidang dan Nama Instansi Tempat Kerja
(Apotek/ PBF/ Rumah Sakit/ Industri / Lainnya*............................)
Alamat Instansi Tempat Kerja
Nomor Kontak
mohon dimasukan nomor kontak yang bisa dihubungi, bisa lebih dari satu nomor
Alamat E Mail
mohon dimasukan alamat E Mail aktif, bisa lebih dari satu alamat
Konfirmasi Tanggal Pengisian Formulir Registrasi
mohon masukan tanggal pengisian formulir
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms