Send
Section 1 of 2
FORMULIR PERMOHONAN  INFORMASI
Yang bertanda tangan
dibawah ini, mengajukan permohonan Informasi :
Email
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Nama 
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Nomor KTP (sesuai KTP)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Alamat
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Pekerjaan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Nomor Telepon
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Informasi yang dibutuhkan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Cara Memperoleh Informasi
Question Type
Loading image…
Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Cara mendapatkan salinan informasi
Question Type
Loading image…
Mengambil langsung
Kurir
Pos
E-mail
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Tanggal permohonan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 2 of 2
Hak-hak Pemohon Informasi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I.  Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali :

a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undangundang.

b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan

II.  PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

III.  Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.

IV.  Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik) 

V.  Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

VI.  Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengaju9 k0 an keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.

Loading...
Loading…
Upload Data Pendukung Perseorangan KTP/SIM/Paspor
Question Type
Loading image…
Add file
View folder
Allow only specific file types
Maximum number of files
Maximum file size
View folder
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Upload Data Pendukung Lembaga Kartu Tanda Anggota dan Akta Pendirian
Question Type
Loading image…
Add file
View folder
Allow only specific file types
Maximum number of files
Maximum file size
View folder
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Insights
Total points distribution
Loading...
Loading responses…
Email
Copy chart
No responses yet for this question.
Nama 
Copy chart
No responses yet for this question.
Nomor KTP (sesuai KTP)
Copy chart
No responses yet for this question.
Alamat
No responses yet for this question.
Pekerjaan
Copy chart
No responses yet for this question.
Nomor Telepon
Copy chart
No responses yet for this question.
Informasi yang dibutuhkan
Copy chart
No responses yet for this question.
Cara Memperoleh Informasi
Copy chart
No responses yet for this question.
Cara mendapatkan salinan informasi
Copy chart
No responses yet for this question.
Tanggal permohonan
No responses yet for this question.
Hak-hak Pemohon Informasi

I.  Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali :

a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undangundang.

b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan

II.  PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

III.  Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.

IV.  Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik) 

V.  Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat- lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

VI.  Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengaju9 k0 an keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.

Upload Data Pendukung Perseorangan KTP/SIM/Paspor
No responses yet for this question.
Upload Data Pendukung Lembaga Kartu Tanda Anggota dan Akta Pendirian
No responses yet for this question.
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions
.