Oznámenie škodovej udalosti poisteného
Oznámenie o škodovej udalosti poisteného z povinného zmluvného poistenia zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla.

Po vyplnení formuláru, bude Oznámenie zaslané maximálne do 24 hodín v rámci našich úradných hodín na zadaný email.
Poisťovňa: *
v ktorej je poistené vozidlo, ktorým bola škoda spôsobená. Tento údaj nájdete na bielej alebo zelenej karte, prípadne prostredníctvom aplikácie na tejto webovej adrese http://www.skp.sk/#xl_xr_page_vyhladanie%20poistvozidla
Evidenčné číslo vozidla: *
ktorým bola škoda spôsobená.
Your answer
Dátum vzniku škodovej udalosti: *
MM
/
DD
/
YYYY
Miesto vzniku škodovej udalosti: *
Your answer
Číslo poistnej zmluvy:
Your answer
Zranil sa pri škodovej udalosti niekto?
Právna forma poisteného: *
Poistený je vlastník, držiteľ vozidla alebo vodič
Fyzická osoba - občan
Meno - poisteného: *
Your answer
Priezvisko - poisteného: *
Your answer
Dátum narodenia - poisteného: *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa trvalého pobytu - poisteného: *
Ulica číslo, PSČ, obec
Your answer
Fyzická osoba - podnikateľ/Právnická osoba
Obchodné meno - poisteného *
Your answer
IČO: *
Your answer
Sídlo/miesto podnikania - poisteného *
Your answer
Súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov
http://www.litis.sk/dobrovolny-suhlas-v-zmysle-§-11-zakona-c-1222013-z-z-o-ochrane-osobnych-udajov/
Dávate svoj dobrovoľný súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov? *
Dotazník vyplnil/a: *
Poistený alebo iná osoba oprávnená zo svojej funkcie, prípadne splnomocnením. Uveďte: Meno, Priezvisko
Your answer
E-mail: *
E-mail na osobu, ktorá vyplňuje dotazník a kam odošleme vyplnené Oznámenie
Your answer
Telefón: *
Telefonický kontakt na osobu, ktorá vyplňuje dotazník
Your answer
Get link
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms