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問診票（電話再診）
事前の連絡と入力後の確認連絡をお願い致します。
注意事項を必ずお読みください。
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診察券番号
※診察券番号が不明の方、初診の方は診察をご案内致しますので097-535-7322までご連絡下さい。

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氏名をご入力下さい

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連絡先の電話番号をご入力下さい（当院090-6422-7322から連絡する際に使用させていただきます）

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Q1.診察内容を詳しく記載下さい。
例）例)3/5,6,7ピルを飲み忘れてしまいました。この後服用はどうしたら良いか相談したい。

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◆注意事項◆
  • 電話再診を希望される方は当院（097-535-7322）に必ずご連絡下さい。
  • 連絡は当院の午前・午後の診療後になります。当院から連絡後、15分経過しても折り返しがない場合は当日の電話再診はお受けできかねます。
  • 症状によって対面診療をご案内することがあります。出血している、痛みがある等症状がある場合は診察の予約をお取り下さい。
  • お薬の処方は対面診療となります。
  • 保険証・資格確認書の写真をクリニックのメールに添付ファイルで送付して下さい。sayuriclinic@sayuriclinic.jp
  • 診察代（通信費込）の支払いは振込入金のみ（振込手数料は患者さん負担）です。振込後は入金確認の為、ご連絡（097-535-7322）お願い致します。
    ◆振 込 先

    　大分銀行　明野支店

    　普通預金　口座番号　7564214

    　イリョウホウジン　アロハカイ　サユリレディースクリニック

  • 領収書は次回来院時にお渡し致します。
  • 先生からクリニックの携帯でお電話致します。（090-6422-7322）
  • 自費の薬の飲み方について相談の場合、自費1,100円での電話相談料を頂く場合があります。
  • ご不明な点がございましたら（097-535-7322）までご連絡下さい。
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