Request edit access
ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ
 НА НАЯВНІСТЬ СИМПТОМІВ РОЗЛАДІВ НАВЧАННЯ (learning disorder)
Дана форма допоможе попередньо оцінити наявність проблем навчання та оцінити необхідність у розгорнутому діагностичному обстеженні та потребі подальшої корекції.
Заповнення таблиці не є діагностичною формою і не може використовуватися як заключення.
Професійну поглиблену діагностику специфічного розладу навчання ви можете пройти в центрі корекції проблем навчання "ПРИМАВЕРА" за адресою: м. Київ, вул. Ахматової, 5 (http://primavera-kiev.in.ua)
Email address *
Ваш E-mail: *
Дата звернення *
MM
/
DD
/
YYYY
Короткий опис проблеми *
Дані на дорослого, що звернувся
Прізвище *
Імя *
Ким доводиться дитині *
Телефон *
Інші канали для зручного звязку
Я хочу записатись на діагностику *
MM
/
DD
/
YYYY
Звідки у вас інформація про наш центр? (Канал і запит) *
Які проблеми привели вас до нас? *
Кто звернув увагу на проблеми? *
До яких спеціалістів звертались за консультацією? Чи доводилось раніше робити функціональну діагностику? *
Чи є поставлений неврологічний або інший діагноз (синдром дефіциту уваги, затримка психічного або психомовного розвитку)? *
Чи займалися раніше зі спеціалістами? З якими саме? Як довго і в якій формі? Результативність на сьогодняшній день, на ваш погляд? *
Займається додатково з приватними викладачами (з яких дисциплін та як довго)? *
ЧИТАННЯ. Як зараз читає (швидкість, коректність, "проковтує" прийменники та закінчення слів, чи додумує слова? На якому рівні розуміння прочитаного, як заучує вірші в рамках шкільної програми (швидко, чи необхідно перечитувати багато разів перш, ніж запам'ятає? *
ПИСЬМО. Як пише (почерк: надто крупний, бісерно дрібний, кострубатий, нестійкий)? Пропускає або заміняє букви, дзеркально відображує, вписується в рядок? Чи приміняє розділові знаки? Яка організація робочого простору аркуша, чи дотримується червоного рядка? Чи розуміє значення великої літери? *
МАТЕМАТИКА. Как справи з математикою? Чи є проблема з цифрами (пише правильно, чи має дзеркальне відображення якихось цифр)? Що з математичними знаками? Чи розуміє склад числа? Як розв'язує приклади? Чи може переплутати дію (+ - , або > <? ) Чи розуміє зміст задач? Може прочитати умову задачі та розв'язати без сторонньої допомоги? Якщо мова йде про дитину, почитаючи з 3 класу - як іде вивчення таблиці множення? Якщо старша - чи знає її врозкид? *
ІНОЗЕМНІ МОВИ. Які вивчає, з якого класу? *
КООРДИНАЦІЯ РУХІВ. Чи дитина легка, спортивна, яким спортом займається, з якого віку зав'язує шнурки? *
Що б ви хотіли повідомити додатково? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy