Request edit access
ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ
 НА НАЯВНІСТЬ СИМПТОМІВ РОЗЛАДІВ НАВЧАННЯ (learning disorder)
Дана форма допоможе попередньо оцінити наявність проблем навчання та оцінити необхідність у розгорнутому діагностичному обстеженні та потребі подальшої корекції.
Заповнення таблиці не є діагностичною формою і не може використовуватися як заключення.
Професійну поглиблену діагностику специфічного розладу навчання ви можете пройти в центрі корекції проблем навчання "ПРИМАВЕРА" за адресою: м. Київ, вул. Срібнокільська, 24 (http://primavera-kiev.in.ua)
Email address *
Ваш E-mail: *
Your answer
Дата звернення *
MM
/
DD
/
YYYY
Короткий опис проблеми *
Your answer
Дані на дорослого, що звернувся
Прізвище *
Your answer
Імя *
Your answer
Ким доводиться дитині *
Your answer
Телефон *
Your answer
Інші канали для зручного звязку
Your answer
Зручний час для спілкування
Time
:
Додаткові дані про сім'ю (в т.ч. пільги - одиноким, вдовим, багатодітним, переселенцям)
Your answer
Звідки у вас інформація про наш центр? (Канал і запит) *
Your answer
Які проблеми привели вас до нас? *
Your answer
Кто звернув увагу на проблеми? *
Your answer
До яких спеціалістів звертались за консультацією? Чи доводилось раніше робити функціональну діагностику? *
Your answer
Чи є поставлений неврологічний або інший діагноз (синдром дефіциту уваги, затримка психічного або психомовного розвитку)? *
Your answer
Чи займалися раніше зі спеціалістами? З якими саме? Як довго і в якій формі? Результативність на сьогодняшній день, на ваш погляд? *
Your answer
Займається додатково з приватними викладачами (з яких дисциплін та як довго)? *
Your answer
ЧИТАННЯ. Як зараз читає (швидкість, коректність, "проковтує" прийменники та закінчення слів, чи додумує слова? На якому рівні розуміння прочитаного, як заучує вірші в рамках шкільної програми (швидко, чи необхідно перечитувати багато разів перш, ніж запам'ятає? *
Your answer
ПИСЬМО. Як пише (почерк: надто крупний, бісерно дрібний, кострубатий, нестійкий)? Пропускає або заміняє букви, дзеркально відображує, вписується в рядок? Чи приміняє розділові знаки? Яка організація робочого простору аркуша, чи дотримується червоного рядка? Чи розуміє значення великої літери? *
Your answer
МАТЕМАТИКА. Как справи з математикою? Чи є проблема з цифрами (пише правильно, чи має дзеркальне відображення якихось цифр)? Що з математичними знаками? Чи розуміє склад числа? Як розв'язує приклади? Чи може переплутати дію (+ - , або > <? ) Чи розуміє зміст задач? Може прочитати умову задачі та розв'язати без сторонньої допомоги? Якщо мова йде про дитину, почитаючи з 3 класу - як іде вивчення таблиці множення? Якщо старша - чи знає її врозкид? *
Your answer
ІНОЗЕМНІ МОВИ. Які вивчає, з якого класу? *
Your answer
КООРДИНАЦІЯ РУХІВ. Чи дитина легка, спортивна, яким спортом займається, з якого віку зав'язує шнурки? *
Your answer
Що б ви хотіли повідомити додатково? *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms