Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
英語版作成中2025/01/17_ND course examination application form
Applications are accepted until one week before the opening ceremony. Please check the latest course list on the association website before applying.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Would you like to take "Nursing doula® " training course?
*
1.Yes. I will take the course.
Other:
Required
For those who answered "1" above. Please select your preferred payment method.
*
① Lump-sum payment/tax included ¥394,000... Save ¥34,570 compared to split payments.
② Split ¥177,650 including tax First of all, it is only the web course fee. Please note that the training fee and practical training fee will be paid at a later date.
So let's talk about you.
Motivation for attending the course and future
Name
*
Your answer
Date of birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Postal code (Please enter in half-width characters without spaces.)
*
Your answer
Address: Textbooks etc. will be sent to those who pass the entrance examination before the course begins. Please include your room number.
*
Your answer
Phone number (mobile)
*
Your answer
Nursing related qualifications
*
Choose
Associate nurse.
Registered nurse.
midwife.
Community health nurse.
Foreign Registered Nurse
What is your total number of years of experience working as a nurse? Please enter a positive number. Example) For 3 years and 4 months, enter "3 years".
*
Your answer
Name of nursing-related graduation school
*
Associate Nursing College
Registered Nursing College
Nursing Junior College
Nursing University
Nursing Graduate School
Others
Required
Above school name
Your answer
Other acquired qualifications and graduation schools (courses)
Your answer
Nursing license number
*
Your answer
Current occupation
*
Nursing full-time employee
Nursing part-time employee
Business owner/corporate representative as a Nursing professional
Regular employment as a non-nursing position
Non-regular employees as non-nursing employees
Non
Other:
Required
Company name
Your answer
Business content
Your answer
Experience area
*
Emergency room
Operating room
Surgery
NICU
Pediatrics
Obstetrics
Gynecology
Internal medicine
Medical checkup
Nnursing facility
Disabled care facility
Welfare related
Nursing care related
Visiting nursing
Other:
Required
３.
Please refer to the "Course Date List" on this page. Please enter "Class starts on __ month/__ day". )
https://www.ns-doula.com/%E5%8F%97%E8%AC%9B%E7%94%B3%E8%BE%BC/
*
Your answer
３.
Please refer to the "Course Date List" on this page. Please enter "
Registration date
on __ month/__ day". )
https://www.ns-doula.com/%E5%8F%97%E8%AC%9B%E7%94%B3%E8%BE%BC/
*
Your answer
５.以下をよくお読みの上、該当する項目にチェックして下さい。
*
1.私は、現在、心身ともに受講並びに居宅訪問サービスの実施が可能な健康状態です。
2.子育て経験 (兄弟姉妹親族友人含む)と看護職として一年以上働いた経験があります。
3.特定の宗教や思想の布教活動や、ネットワークビジネスに、携わっていません。
4.特定の育児方法や食事療法、予防接種反対運動 、政党・宗教等の普及活動には携わっていません。
5.産後や退院後のご家庭で、調理支援(献立作成含む)を仕事として提供する事に抵抗はありません。
6.地域の医療関係者と、信頼関係づくりに務め、治療や指導に協力します。
7.必要な人や求める人が、公私サービス情報を得られるよう協力します。
8.初対面の人と、言語的非言語的コミュニケーションをとることに、抵抗はありません。
9.「療養上の世話としての育児家事支援は看護の基本である。」という協会のコンセプトに賛同します。
10.女性だけでなく「家族を対象とした支援」に関心があります。
11.看護師として責任をもって自立して地域で働くこと(起業)に、関心があります。
12.一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会は、人材養成機関であり「職業斡旋派遣紹介機関でない事」を承知しています。
13.受講許可後、直ちにテキスト等を発注するため、一度納付された受講料の「返金は不可である事」を承知しています。
14.履修表の内容は、講師都合等により「変更の可能性がある事」を承知しています。
15.コロナウィルス等による感染症予防法による中止及び延期の場合は当協会並びに講師にはキャンセル料等の支払い含めて損害賠償責任は一切発生しません。
16.医師の指示が必要な看護・診断・指導・処置は致しません。
Required
６.紹介者がある方や、受講について事前相談した方がおられたら、差し支えない範囲でお名前を教えて下さい。
Your answer
７.開講式や講座などの様子は記念に画面スクショ等で撮影しています。なお、その画像は協会HPブログで公開する可能性があります。そこで伺います。「名前」と「画像」の公開可否を教えて下さい。
*
名前と画像共に公開「許可」
名前と画像共に公開「不可」
名前のみ 公開可
画像のみ 公開可
その都度 確認
Other:
Required
８.あなたの白衣サイズを教えてください。
Your answer
９.
希望する同行訪問スタイル。
先輩の訪問に実際に同行したい。(先輩一覧はこちらです。
https://www.ns-doula.com/%E3%83%8A%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%83%B3%E3%82%B0%E3%83%89%E3%82%A5%E3%83%BC%E3%83%A9%E3%82%92%E5%88%A9%E7%94%A8%E3%81%97%E3%81%9F%E3%81%84/
）
オンラインで同行したい。(お近くに先輩が居ない方にはお勧めです。)
Other:
１０.
全員／本講座はどこで知りましたか?
*
WEB検索
リーフレットを見て
インスタグラムを見て
Facebookを見て
ツイッターを見て
ブログから
紹介(医療機関から)
紹介(友人・知人から)
Other:
Required
１１. 事務局より
／ご了解項目にチェックして下さい。
*
1.受講審査委員会による受講可否審査結果は、平日5営業日以内にお知らせします。
2.受講受付は開講1週間前迄です。審査は先着順に実施します。
3.受講審査委員会から受講許可案内が届きましたら、1週間以内に受講料を全納して頂きます。なお、お申込日時から8 日後(192時間後)に教材と講師に確定発注します。このため、以降の返金は不可です。振込先は 三菱UFJ銀行深川支店 普通 0456919 一般社団法人国際ナーシングドゥーラ協会
4.受講審査にて受講許可後、課題(受講動機レポート)が課せられます。受講の申請は早めがお勧めです。
5.開業にあたりましては「ナーシングドゥーラ®保険」または、同等の保険加入を必須としております。
6.体調不良等で受講が中断した場合は1年以内の振替や再履修が可能です。
Required
１４.
全員／その他、質問や相談、問い合わせは以下に。 無ければ「無し」とご記載下さい。
*
Your answer
この度は受講審査申請をご送付頂きまして誠にありがとうございました。送付後1週間を過ぎましても返信が無い場合は 事務局09053313975 にショートメールでお問い合わせください。
*
左の◯にチェックを入力してから送信してください。当協会プライバシーポリシーが適用されます。
https://www.ns-doula.com/j/privacy
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
