Request edit access
Centro Oncológico de Stony Brook
Tómese unos minutos para responder a este breve cuestionario para que Stony Brook Medicine pueda trabajar con el fin de mejorar el acceso a la atención de la salud en su comunidad. Gracias por su participación. (Sus respuestas serán anónimas.)
1. ¿Cuál cree que es su estado de salud actual? *
Required
2. ¿Qué obstáculos o barreras enfrenta para acceder a la atención de la salud? *
Required
3. ¿Qué edad tiene? *
Required
4. ¿Con qué género se identifica? *
Required
5. ¿Especifique su grupo étnico:
6. ¿Qué idioma habla cuando está en el hogar? *
Required
7. ¿Cuál es su ingreso anual de todas las fuentes? *
Required
8. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha finalizado? Si está cursando actualmente, marque el nivel más alto culminado. *
Required
9. ¿Cuál es su estado de empleo actual? *
Required
10. ¿Cual es su código postal de 5 dígitos?
Your answer
11. ¿Alguna vez le diagnosticaron cáncer? Si la respuesta es afirmativa, responda las preguntas 12 y 13; de lo contrario le agradecemos su participación. *
Required
12. ¿Qué tipo/s de cáncer tuvo o tiene?
13. ¿Qué obstáculos o barreras enfrenta para acceder a la atención de la salud para tratar el cáncer?
14. ¿Indique su dirección de correo electrónico para mantenerlo al tanto de las novedades (opcional)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service