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まるけふぁ～む2025【申込書】
障がい者向け体験農園「まるけふぁ～む」のお申込は下記よりお願いします。

※複数人でご参加の場合は、お手数ですが参加者おひとり様ごとに入力をお願いします。
※ご記入いただいた個人情報は、イベントの運営・管理、お客様へのお知らせ・ご案内のみに利用します。
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参加者氏名 *
参加者ふりがな *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
障がいの種類 *
Required
保護者の参加 *
※参加者本人のみで農作業が困難な場合、保護者の方の参加をお願いしています。
保護者氏名
※保護者の方が参加される場合のみご記入下さい。
保護者ふりがな
※保護者の方が参加される場合のみご記入下さい。
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
※イベント当日に連絡がとれる連絡先（携帯電話等）をご記入下さい。
メールアドレス *
※今後のご案内や連絡事項等を、こちらのアドレスへお送りさせていただきます。
その他
※連絡事項がある方は、こちらへご記入をお願いします。
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