Rumah Sehat Melalui 5 Pilar STBM dan Surveilans KAMRT (Kualitas Air Minum) dan Pemberantasan Sarang Nyamuk

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Rumah Sehat Melalui 5 Pilar STBM dan Surveilans KAMRT (Kualitas Air Minum) dan Pemberantasan Sarang Nyamuk

Tanggal monitoring ( DD-MM-YYYY )
*

YYYY

Nama Kader Kesehatan *

No KK pemilik rumah

Nama Kepala Keluarga
*

Alamat
*

RT
*

RW *

Jumlah Jiwa
*

Jumlah yang menetap
*

Jumlah Sarana Jamban yang di miliki
*

Other:

Buang air besar di jamban
*

Tidak

Jamban milik sendiri
*

Tidak

Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir
*

Tidak

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dan 5 tahun terakhir
*

Tidak

Cubluk/Lubang Tanah
*

Tidak

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun
*

Tidak

Kloset Leher Angsa /duduk ( jongkok )
*

Tidak

Memiliki Sarana Tempat cuci tangan
*

Tidak

Memiliki Air
*

Tidak

Memiliki Sabun
*

Tidak

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
*

Tidak

Melakukan Cuci Tangan Sebelum makan
*

Tidak

Melakukan Cuci Tangan Sebelum mengolah dan menyajikan makanan
*

Tidak

Melakukan cuci tangan Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi /Balita
*

Tidak

Melakukan Cuci Tangan Setelah BAB/Kecil
*

Tidak

Layak: Air perpipaan
*

Tidak

Layak: Air Kran Umum
*

Tidak

Layak: Air Sumur Bor/Pompa
*

Tidak

Layak: Air Mata Air Terlindung
*

Tidak

Layak: Air Hujan
*

Tidak

Tidak Layak: Sungai
*

Tidak

Tidak Layak: Danau
*

Tidak

Tidak Layak: Waduk
*

Tidak

Tidak Layak: Air Kolam
*

Tidak

Tidak Layak: Air Irigasi
*

Tidak

Melakukan proses pengolahan air minum (Misal: merebus air)
*

Tidak

Apakah air baku yang keruh dilakukan pengolahan, seperti: pengendapan atau penyaringan
*

Tidak

Menyimpan air minum matang didalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, atau plastik food grade
*

Tidak

Pangan rumah tangga tidak berdekatan bahan berbahaya dan beracun (Deterjen, pestisida, cairan obat nyamuk, dan sejenisnya)
*

Tidak

Melakukan praktik penanganan pangan yang baik dan benar
*

Tidak

Tidak ada sampah berserakan dilingkungan sekitar rumah
*

Tidak

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
*

Tidak

Ada perlakuan yang aman (Tidak dibakar, tidak dibuang kesungai/kebun/saluran drainase/tempat terbuka)
*

Tidak

Ditemukan jentik di sekitar rumah ?
*

Tidak

Telah melakukan pemilahan sampah
*

Tidak

Tidak terlihat genangan air disekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)
*

Tidak

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (Non kakus) yang kedap dan tertutup
*

Tidak

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL komunal/sewerage system)
*

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms