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Inscription Formation RIFAP
Formulaire d'inscription à la formation aux Réagir et Intervenir Face à un Accident de Plongée, organisé par le CODEP68.
L'ensemble des informations demandées dans ce formulaire sont nécessaires à l'établissement du Procès Verbal de formation.
Aucune de ces données ne sera transmise à un tiers, ni aucune cession à titre onéreux ou gracieux ne sera réalisé. Seule les autorités administratives de l'état ou de la FFESSM pourront y accéder.
La base de donnée en ligne sera purgée à échéance d'un an.

Le remplissage de ce formulaire vaut acceptation de ces conditions.
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Date prévisionnelle de formation
Le samedi 01/06/2024 et dimanche 02/06/2024 à la base fédérale régionale la Gravière du Fort à Holtzheim.
La date peut être amenée à évoluer en fonction des règles sanitaires en vigueur.
Conditions de formation
Formation officielle ouverte à toutes, et à tous, en respectant les conditions fédérales de candidatures :
 - Etre titulaire de la licence fédérale en cours de validité.
 - Présenter un certificat d’absence de contre-indication à la plongée conforme à la réglementation fédérale en vigueur, se référer au chapitre « généralités » du manuel de formation.
 - Les candidats de moins de 18 ans doivent présenter une autorisation écrite du responsable légal.
 - Le PSC1 (ou diplôme admis en équivalence) est un prérequis à la formation

 - lien vers le référentiel de formation : https://mft.ffessm.fr/5cabb6d3-a5d8-4afa-8e32-1cc86214d79a

Cette formation se déroulera dans les locaux et sur le plan d'eau de la base fédérale Régionale de Holtzheim.

Horaires :
de 9:00 à 17:00 sur les 2 jours (pour les formations initiales ),
de 9:00 à 17:00 le samedi pour les formations continues de maintien des acquis et compétences.
Le repas pourra être pris en commun (à la charge des stagiaires).

La formation initiale est valide pendant 5 ans maximum (sans formation continue).
La formation continue est prévue pour toutes les personnes déjà titulaires du PSC1.

Une participation forfaitaire aux frais de formation est demandée aux participants initiaux.
Identité du Stagiaire
Civilité *
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Nom d'usage *
Nom de famille
Nom de naissance
Nom de jeune fille ou de jeune homme
Prénom *
Date de naissance *
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Ville de naissance, pays si différent de la France
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Adresse postale de résidence
Code Postal *
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Téléphone
Téléphone de contact, au cas où...
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Adresse Mail
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Société prenant en charge la formation
Société
Si la formation est prise en charge par une société (non obligatoire)
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Siège social de la société
Plongeurs licenciés FFESSM
Pour émettre une attestation de formation aux compétences transversales RIFA(x).
Numéro de licence FFESSM
Si vous êtes licencié FFESSM seulement
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Date de CACI
MM
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Compléments
Factures, payement en ligne, repas...
Demande de facture ?
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Repas
  Le temps pédagogique étant contraint, nous vous donnons la possibilité de prendre votre repas sur place.
  Précisions :
  La commande de repas n'est pas obligatoire.
  Les repas sont des repas livrés sur le site de formation par un restaurateur extérieur à la section.
  Pour ceux qui effectue le recyclage merci, de payer votre repas en cliquant sur le lien de paiement en ligne      ci-dessus.
  En cas d'allergies, ou autres contraintes médicales, philosophiques ou religieuses, merci de prévoir vos repas
 
Possibilité de Repas sur place
La réservation vaut engagement de payement.
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Leu de Formation
Merci pour votre inscription

Votre demande d’inscription est bien prise en compte.

Nous vous donnons rendez-vous dans nos locaux à 09:00 :
Base Fédérale Régionale de La gravière de Fort :
impasse de la gravière
(rue de Lingolsheim)
67810 HOLTZHEIM 06 08 64 85 07

Merci de prévoir une tenue décontractée et salissable (éviter les robes, les jupes ou les talons).
Merci de prévoir votre équipement de plongée (une partie étant réalisée dans l'eau) :
- combinaison,
- PMT,
- Gilet de stabilisation, détendeurs et Bloc,
- De quoi se changer.

En cas de désistement, merci de nous prévenir le plus rapidement possible.

Nous prendrons contact avec vous en cas de question concernant votre inscription.
Nous restons, aussi, à l'écoute de toutes vos questions.

L'équipe de Formateurs Secourisme du Codep68 FFESSM

Site Internet : http://codep68.fr/
Page Facebook : https://www.facebook.com/CODEP68/
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