Petag Summer Camp Registration «Փեթակ» Ամառնային Ճամբարի Արձանագրութիւն August 5-19, 2022 Օգոստոս 5-19, 2022

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Location: St Raphaela Retreat Center, Haverford, PA 19083 (30 minutes outside Philadelphia)

Hamazkayin's Petag Western Armenian Immersion program is a 14-day, overnight Western Armenian immersion experience designed to bring young Armenians aged 10-14 together to create, explore, and bring the Armenian language to life.

Համազգայինի «Փեթակ» ճամբարը արեւմտահայերէնի խորացման 14-օրեայ ծրագիր մըն է, նախատեսուած՝ 10-14 տարեկաններու համար. անոնք պիտի կարենան խաղալ, սորվիլ ու ստեղծագործել հայերէնով։

COVID Protocols - All PA state and local Covid-19 regulations in force during the Petag session will be enforced. Every participant must provide a negative test result from a test taken 48 hours before arrival. Participants will be tested upon arrival and again 5 days after arrival.

-Accident Waiver and Liability Release to be sent to registrants upon receipt of registration.
-Applications will be reviewed and accepted on a rolling basis. Space is limited and registration is on a first come, first served basis.
-Program cost is $1,200 for first child, $1000 for second child. Cost includes food, lodging, and all activities.
-Once your child is accepted an email will be sent to collect payment via Venmo, PayPal, or personal check.

Email *

Participant Last Name / Մասնակիցի Մականուն *

Participant First Name / Մասնակիցի Անուն *

Participant Date of Birth/ Մասնակիցի Ծննդեան Թուական *

YYYY

Participant T-shirt size (adult sizes)/Մասնակիցի Գազակի Չափ *

XXL

Participant email address (if they have one)/ Մասնակիցի ե-հասցէ (եթէ ունին)

Child resides with Մասնակիցը որո՞ւ հետ կը բնակի *

Both Parents

Parent 1

Parent 2

Other

Parent/Guardian 1 Last Name / Ծնողք 1-ի Մականուն *

Parent/Guardian 1 First Name / Ծնողք 1-ի Անուն *

Parent/Guardian 2 Last Name / Ծնողք 2-ի Մականուն *

Parent/Guardian 2 First Name / Ծնողք 2-ի Անուն *

Mailing address Տան Հասցէ *

Parent/Guardian Mobile Phone Number Ծնողքի Բջիջային Հեռախօսի Թիւ *

Parent/Guardian Work Phone Number Ծնողքի Գործի Հեռախօսի Թիւ *

Parent/Guardian Home Phone NumberԾնողքի Տան Հեռախօսի Թիւ *

Emergency Contact 1 Name Արտակարգ Պարագայի Կապ 1-ի Անուն *

Emergency Contact 1 Relationship to Participant Արտակարգ Կապ 1-ի Յարաբերութիւնը Մասնակիցին *

Emergency Contact 1 Phone NumberԱրտակարգ Կապ 1-ի Հեռախօսի Թիւ *

Emergency Contact 1 Email Address Արտակարգ Կապ 1-ի Ե-նամակի Հասցէ *

Emergency Contact 2 Name Արտակարգ Կապ 2-ի Անուն *

Emergency Contact 2 Relationship to Participant Արտակարգ Կապ 2-ի Յարաբերութիւն Մասնակիցի *

Emergency Contact 2 Phone Number Արտակարգ Կապ 2-ի Հեռախօսի Թիւ *

Emergency Contact 2 Email Address Արտակարգ Կապ 2-ի Ե-Նամակի Հասցէ *

Has your child attended a sleep-away camp before?Մասնակիցը ասկից առաջ գիշերային ճամբար գացա՞ծ է։ *

Yes

Why do you wish to send your child to Petag?Ինչո՞ւ կը փափաքիք ձեր զաւակը «Փեթակ» ուղարկել։ *

PLEASE DESCRIBE ANY CURRENT PHYSICAL, MENTAL OR PSYCHOLOGICAL CONDITIONS REQUIRING MEDICATION, TREATMENT, OR SPECIAL RESTRICTIONS OR CONSIDERATIONS WHILE AT PETAG Նկարագրեցէ՛ք բոլոր ֆիզիքական, մտային եւ հոգեկան պարագաները կամ ուրիշ առողջական հարցեր որոնք պէտք է նկատի առնուին ձեր զաւակին «Փեթակ»ի մասնակցութեան ընթացքին։ *

HAS YOUR CHILD EVER BEEN ON A MEDICATION FOR BEHAVIOR OR EMOTIONAL PROBLEMS? PLEASE EXPLAIN:Ձեր զաւակը բնաւ դեղամիջոցներ գործածա՞ծ է զգացական կամ վարքագիծի հարցերու համար։ *

DESCRIPTION OF ANY CAMP ACTIVITIES FROM WHICH THE CAMPER SHOULD BE EXEMPTED FOR HEALTH REASONS: Նշեցէ՛ք այն գործունէութիւնները, որոնցմէ ձեր զաւակը զանց պէտք է առնուի առողջական նկատառումներով։ *

ALLERGIES (INCLUDE FOOD, DRUGS, BEE STINGS, ETC):Ալերժիներ- ուտելիքի, դեղի, մեղուի խայթուածքի, եւայլն։ *

DIETARY RESTRICTIONS: Սննդականոնի Սահմանափակում *

Please list any medications your child is currently taking including prescription and over the counter and the reason. Նշեցէ՛ք բոլոր այն դեղերը որ ձեր զաւակը ներկայիս կը գործածէ։ *

Medical Insurance Provider (All participants are required to be covered by health insurance) Բժշկական Ապահովագրութիւն։ *

Medical Insurance Responsible Party Բժշկական Ապահովագրութեան Պատասխանատու Անձը *

Medical Insurance Policy ID Number Բժշկական Ապահովագրութեան Թիւը *

Medical Insurance Group Number *

Is Petag team permitted to give the child ibuprofen (Advil/Motrin) or acetaminophen (Tylenol) if required? *

Yes

Media Release

By submitting this form I release all claims to audio and video recordings or photographs taken at this event/workshop/presentation/zoom or goto meeting, and assign all rights to these images and recordings to Hamazkayin Armenian Educational and Cultural Society. I understand the use of these images and recordings may be featured in educational materials, training videos, websites, social media and/or promotion of Hamazkayin.

Once your child is accepted an email will be sent to collect payment via Venmo, PayPal, or personal check.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Hamazkayin ER. Report Abuse

Forms