Request edit access
認定NPO法人日本重症患者ジェット機搬送ネットワーク（JCCN)　寄附申込フォーム
寄附申込フォームを送信いただくと、ご指定のメールアドレスに入力内容確認メールいたします。

寄付金領収書の発行をご希望の方へ
　寄附申込フォームに郵便番号・住所・お名前・緊急連絡先電話番号・領収書に記載する宛名の記入も必ずお願いします。 寄附申込フォーム  と入金を確認後、 「寄附金受領証明書」（領収書）  を寄附申込フォームに記載された住所へ郵送いたします。

（注意）メールアドレスについて
　携帯電話会社のキャリアメール(@ezweb.ne.jp、@docomo.ne.jp、softbank.ne.jpなど)からお申込されると、自動的に迷惑メールと判断され迷惑メールフォルダに振り分けられる場合があります。迷惑メール設定の解除やドメイン指定(@cs.kinran.ac.jp)などのご対応、または、Gmailやyahooメールなどのフリーメールや、ocnやbiglobeなどのプロバイダーメールのご使用をお願いします。

【個人情報の取り扱いについて】
　ご記入いただいたお名前、住所等の個人情報は、 「寄附金受領証明書」（領収書）  の送付等関連業務のほか、当NPOからのご案内に使用します。それ以外の目的に使用することはありません。

認定特定非営利活動法人　日本重症患者ジェット機搬送ネットワーク　個人情報保護方針
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
寄付申込　会社名　又は　お名前 *
フリガナ *
寄付申込　代表者　又は　担当責任者名
寄付金額
ご寄附いただく金額を個記入ください。（例）3,000円
 *
振込予定日
（注）払込み時期が複数回に及ぶ場合は、第一回目の振込予定日およびその金額と、その後の払い込み概略を記入してください。なお、領収書は寄付金受領後の度にご送付いたします。
 *
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス
メールアドレスを正しくご記入ください。
 *
寄附受領証明書をお送りする宛名
寄附金受領証明書の発行をご希望の方は必ずご記入ください
郵便番号
寄附金受領証明書の発行をご希望の方は必ずご記入ください
ご住所
寄附金受領証明書の発行をご希望の方は必ずご記入ください
緊急連絡先番号
寄附金受領証明書の発行をご希望の方は必ずご記入ください
ご芳名の掲載（寄付金額１０万円以上の方）
ご芳名を当NPOホームページにてご紹介させていただいております。
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 千里金蘭大学.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms