KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bapak/Ibu yang terhormat,
Dalam rangka mengukur kepuasan masyarakat/pelanggan Dinas Lingkungan Hidup Kota Madiun. Bapak/Ibu dipercaya menjadi responden untuk menilai kinerja pelayanan dari unit kami. Atas kesediaaan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih dan penghargaan sedalam – dalamnya.

Tanggal Survei *

YYYY

DATA RESPONDEN

NAMA *

ALAMAT *

NO. TELEPON *

USIA / UMUR *

16 - 25

26 -35

36 - 45

46 - 55

56 - 65

>60

JENIS KELAMIN *

Laki - Laki

Perempuan

PENDIDIKAN TERAKHIR *

SLTP

SLTA

D1-D2-D3-D4

S-1

S-2

PEKERJAAN UTAMA *

TNI/POLRI/PNS

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Pelajar / Mahasiswa

Ibu Rumah Tangga

Lainnya

JENIS PELAYANAN YANG DITERIMA

Penerbitan Persetujuan Teknis dan Surat Layak Operasional Air Limbah ke Air Permukaan

Arahan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

Persetujuan Lingkungan Hidup

Penanganan Pengaduan Akibat Dugaan Pencemaran Dan/ Atau Perusakan Lingkungan Hidup

Konsultasi Lingkungan Hidup

Pengangkutan Sampah

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms