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Pesquisa sobre falta de medicamentos:
A AME está buscando levantar mais informações sobre a falta de medicamentos para o tratamento da EM no Brasil. Os dados pessoais preenchidos, como nome e idade, não serão divulgados. Preenchendo esse formulário, você concorda que a AME entre em contato com você por telefone ou email.
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Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
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Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Endereço de e-mail
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Qual remédio você usa?
*
Avonex
Aubagio
Betaferon
Copaxone
Fingolimode
Lemtrada
Rebif 22
Rebif 44
Tecfidera
Tysabri
Other:
Em qual farmácia você retira o medicamento?
*
Your answer
Está faltando remédio para você?
*
Sim
Não
Quanto tempo você está sem medicamento?
*
Menos de 1 mês
Mais de 1 mês
Mais de 2 meses
Mais de 3 meses
Quantas vezes isso já aconteceu desde o início do seu tratamento?
*
Uma vez
De uma a três vezes
De três a seis vezes
Mais de seis vezes
Você faz tratamento há quanto tempo?
*
Your answer
Caso algum jornalista tenha interesse em te entrevistar, você toparia?
*
Sim
Não
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