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講演お申し込みフォーム
乳幼児期をより良く過ごす排泄支援とは~寄り添うことで何が変わる?のお申込フォームです。
※お申込者と同じ時間帯で参加する方はまとめてお申し込みが可能です。
 午前のみの方、午後のみの方など時間帯で分けてお申し込みください!
お申込者氏名(代表者) *
できるだけお申込者様とお振込者様が同じになるようご協力ください。                      お振込みが別になる場合は備考欄にてお知らせください。
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ご連絡先電話番号 *
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ご連絡先メールアドレス *
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参加する講演 *
座席人数に数える参加者氏名
※小学生以下の方は年齢、中学生以上で学生の方は学校名もご記入ください                     例)札幌太郎(2歳)、札幌花子(札幌保育専門学校)
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座席不要の参加者氏名
※乳幼児など。託児利用のお子様は下記託児希望者氏名にご記入ください                     ※小学生以下の方は年齢もご記入ください
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託児希望者氏名と年齢
0歳から未就学児対象、定員20名、先着順。一人1,000円。                            ※定員に達した場合はご連絡します。託児は午前のみです。午後はご用意しておりません。
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託児スタッフへの伝達事項や留意事項
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申込者及び参加者の職業(学生を除く) *
職業が異なる場合は申込者の職業を選択し、参加者については備考にご記入ください。
『おむつなし育児』について *
『EQ(心の知能指数)』について *
講演の参加理由 *
講演で知りたいことや質問など
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領収証の必要な方
講演参加料として領収証をご用意いたします。必要な方のお名前をすべてご記入ください。
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備考欄
参加者の職業が申込者と異なる場合はご記入ください。例)幼稚園・保育園関係者3 その他2           講演参加料のお振込みが複数名になる場合、一括だが申込者と異なる場合必ずご記入ください。
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