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2018 ちやのきエンデューロ エントリーフォーム
大会名称:ちやのきエンデューロ
会 場:佐賀市富士町苣木地区古道及び現在造成中コース
日程:2018年8月18日(土)〜19日(日) 
レース参加費:9,000円 (全クラス共通)
定員:80名(エントリー先着順)

18日 各計測区間公式練習日、前夜祭
19日 レース日

詳細はこちら
http://slmedia.jp/chiyanoki_enduro/

ちやのきエンデューロへのご参加
苣木公民館を本部とし、地区内に設けた3ヶ所のスペシャルステージを舞台に、下り区間のタイムの合計を競う。リエゾン(ステージ間の移動)は自走とする。

【開催クラス】
・男子エリート(CJカテゴリーエリートクラス以上及び自己申告)
・男子エキスパート(中級者〜)
・男子スポーツ (ビギナー及びキッズ)
・女子エリート

1.参加内容 *
レースエントリーには日曜日の昼食(おにぎりセット)が付属します。前夜祭料金には2ドリンクチケットが付属します。※ここでお申し込み頂いた場合の宿泊は大部屋です。個室をご希望の場合は、古湯温泉のサイトからご自身でご予約をお願い致します。(http://www.fuji-spa.com/
Required
2.クラス *
上記エントリー資格にのっとり、1つだけマークして下さい。
3.参加者情報
氏名 *
入力された情報はそのまま、エントリーリスト、リザルトに反映されます。各入力欄をよく確認して下さい。ニックネームなどではなく、本名(フルネーム)をご記入下さい。
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氏名(ヨミガナ) *
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チーム名
入力された情報はそのまま、エントリーリスト、リザルトに反映されます。チーム名のアルファベット大文字、小文字など、よく確認して下さい。
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性別 *
生年月日 *
Your answer
中学生以下の方のみチェックして下さい
電話番号 *
例:080-8332-4288
Your answer
4.住所
郵便番号 *
例:570-0005
Your answer
都道府県 *
例:兵庫県
Your answer
郡市区町村 以下の住所 *
例:淡路市大谷1700
Your answer
5.緊急連絡先 *
参加者本人以外の方へ連絡がとれる電話番号をご入力下さい 例:080-8332-4288
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6.同伴者のエントリー
それぞれのコース申し込み者のお名前と性別、ご住所をご記入下さい。ここにご記入頂いたご同伴者の方の参加費(宿泊費)はレースエントリーされた代表の方がまとめてご入金下さい。
記入例1:中川じゅん/男/中学生以下/ライダーと住所同じ
記入例2:平野志磨子/女/大人/大阪府守口市八雲中町1-3-13


①宿泊+前夜祭の同伴者の氏名/住所
1人7,000円(中学生以下6,000円)※複数名いらっしゃる場合は、それぞれお名前をご記入下さい。住所はレースエントリー者と同じ場合はご記入不要です。前夜祭料金には2ドリンクチケットが付属します。
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②宿泊のみの同伴者の氏名/住所
1人3,500円(中学生以下も同じ) 複数名いらっしゃる場合は、それぞれお名前をご記入下さい。住所はレースエントリー者と同じ場合はご記入不要です。
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③前夜祭のみの同伴者の氏名/住所
1人3,500円(中学生以下2,500円) ※複数名いらっしゃる場合は、それぞれお名前をご記入下さい。住所はレースエントリー者と同じ場合はご記入不要です。前夜祭料金には2ドリンクチケットが付属します。
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7.誓約書
【ちやのきエンデューロ誓約書】
参加お申し込みには「誓約書」への同意が必須となります。

私は、MTB(自転車)がいかに危険であることを知っています。MTB(自転車)のリスクを十分に熟知した上で本大会・イベントに参加を申し込みます。
私は、本大会・イベント参加にあたり、関連して起きた事故で死亡、負傷したり、損害を受けた場合や、事故が他人に及んだ場合も会場提供者、主催者や、競技関係者、第三者に対し損害賠償や責任を追及しないことを誓います。
※参加者自身でのスポーツ傷害保険への加入を強く推奨します。
私は、本大会・イベント参加にあたり、施設内での車、お客さま同士、自然災害、虫獣に関しての事故・怪我につきましても、一切の責任を要求いたしません。
私は、本大会・イベントに関連しての放送、印刷物、ウエブサイトに名前および写真の使用を報道機関や主催者が自由に使用することを認めます。
私は、本大会・イベントの模様を収録した映像と撮影した写真を主催者が自由に参加者向けに販売することを認めます。
私は、本大会・イベント 期間中は、主催者のルールに従い施設周辺の環境を考慮して楽しむことを誓います。
私は、本大会・イベントへの申し込み後の参加費は、いかなる場合も返還請求は致しません。
私は、誓約違反の場合、主催者の指示によりレース・イベントの中止、降格、退場等の処置についても従います。
以上、私とチーム員全員、または、参加者が18歳以下の場合、保護者の了解のもと以上のことを承知いたします。
私は、誓約に同意し署名して参加を申し込みます。または、参加者が18歳以下の場合、保護者が同意し署名して参加を申し込みます。

*
上記の誓約書をよく読み、どちらかにマークして下さい
8.Eメールアドレス *
お支払い方法などをご案内する大切な返信メールをお送りします。間違いのないようにEメールアドレスをご入力下さい。また、必ず、パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入下さい。
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9.個人情報の取り扱いについて
入力(記入)していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。
入力(記入)していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
入力(記入)していただいた個人情報は主催者にて厳重に管理し、大会運営とご案内の発送以外の目的では使用いたしません。
入力(記入)していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。
個人情報の取り扱いの全てもしくはその一部を外部に委託する場合、委託を受けた者に対して適切な監督を実施します。
10.備考
ご意見などございましたらご入力ください。
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11.最後に、ちやのきエンデューロにひとこと!
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