Request edit access
Выездные реабилитационные смены
Пройдите пожалуйста опрос.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Номер телефона.
2. Регион. *
3. Ваш НИК в телеграме *
4. ФИО ребенка. *
5. Возраст пациента.
 *
6. Нозология (заболевание)
 *
7. Находитесь на лечении?
 *
8. Сколько лет в ремиссии. Дата окончания лечения.
 *
9. Был ли рецидив? Если да, то напишите дату.
 *
10. Была ли трансплантация костного мозга?
 *
11. В каком году была трансплантация костного мозга?
 *
12. Какие заболевания (побочные эффекты) есть у пациента после перенесённого заболевания?
 *
13. Нужны ли реабилитационные смены для вашего ребёнка вне лечебно-реабилитационных центров? *
14. Если да, то какие проблемы вы хотели бы решить?
15.   Хотели бы поехать в следующую выездную реабилитационную смену?
 *
16. Консультацию каких специалистов хотели бы вы получить во время выездной смены?
 *
Required
17. Что вы ожидаете от выездной реабилитационной смены? *
Required
Присоединяйтесь  к специальному чату #ПОМОГАТЬПРОСТО  https://t.me/pomogatprostovsem, заполнив форму https://docs.google.com/forms/d/1VVS_8D0UL0cH4AH3jtvIZCQnW6JEA5FPybsV9HvCu8k/edit 
Я даю СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных. Подтверждаю, что в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N152-ФЗ "О персональных данных" соглашаюсь с Политикой конфиденциальности, размещенной на сайте Исполнителя в сети Интернет по адресу https://onkodeti.ru, даю согласие АНО «ВСЕГДА С ТОБОЙ», на сбор, обработку и хранение персональных данных, а именно: ФИО, паспортные данные, адрес места жительства, ОМС ребенка, паспортные данные или свидетельство о рождении ребенка, номер мобильного телефона, электронная почта, информация о семейном положении и анкетные данные ребенка.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
 
 *
В соответствии со статьей 152.1 Гражданского Кодекса РФ, настоящим  даю согласие на использование без выплаты вознаграждения моих изображений/изображения несовершеннолетнего АНО «ВСЕГДА С ТОБОЙ» (ОГРН 1227700681823).
Настоящее Согласие предоставляется на мои изображения/изображения несовершеннолетнего, полученные в процессе съемки мероприятий АНО "ВСЕГДА С ТОБОЙ".  Даю согласие на использование моих изображений/изображений несовершеннолетнего в рекламных, информационных и иных материалах, размещаемых на наружных и внутренних стендах, в печатных изданиях, в сети интернет, как на территории Российской Федерации, так и за рубежом. Изображения не могут быть использованы Правообладателем способами, порочащими честь, достоинство и деловую репутацию.

Изображения могут быть использованы до дня отзыва настоящего согласия в письменной форме.

 *
Я согласен с Условиями использования

Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms