Request edit access
Zgłoszenie do udziału w rajdzie tandemowym
Termin wydarzenia: 29 Kwietnia do 03 Maja 2017.
Rajd jest realizowany w ramach I edycji projektu:
„Na tandemie po małopolskim – aktywnie poznajemy nasze województwo. Rajd niewidomych i ich widzących pilotów”
Podstawowe informacje:
Organizatorem wydarzenia jest Fundacja „Niewidomi Na Tandemach” Oddział Małopolski.
Zadanie jest współfinansowane ze środków Gminy Miasta Bochnia.
Spotykamy się w Bochni 29.04.2017 o godz. 09:00.
Dokładny harmonogram i trasa zaplanowane będą po zamknięciu listy zapisów.
W rajdzie wezmą udział osoby z całego kraju i goście z Ukrainy. Łącznie planujemy rajd dla 44 osób (22 pary tandemowe - widzący i niewidomy), z czego 7 tandemów to duety z Ukrainy.
Fundacja zapewnia 10 tandemów dla uczestników z Polski.
Wyprawa potrwa 5 dni, dla różnorodności zostanie zorganizowana w kilku powiatach województwa małopolskiego.
Do udziału w rajdzie zaprosimy mieszkańców Bochni. Zorganizujemy wieczorne spotkania integracyjne, pozwalające na wymianę doświadczeń.
Koszty udziału w 5-dniowym rajdzie wynoszą 125 zł.
Wyżywienie we własnym zakresie, fundacja zapewnia 4 noclegi.
Uwaga! Jedyną formą zgłoszenia w naszym rajdzie jest wypełnienie formularza.
Ostateczny termin rekrutacji to 10 kwietnia 2017.

Zapraszamy nie tylko uczestników akcji NNT, ale wszystkich posiadaczy i użytkowników tandemów oraz zaprzyjaźnionych rowerzystów - wymagamy jedynie, aby osoby chcące wziąć udział w rajdzie, były przygotowane do dystansu około 65km dziennie.

ZGŁOSZENIE: *
IMIĘ: *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
MIEJSCOWOŚĆ: *
Your answer
ULICA: *
Your answer
NUMER DOMU/ LOKALU: *
Your answer
KOD POCZTOWY: *
Your answer
TELEFON: *
(STACJONARNY lub KOMÓRKOWY)
Your answer
E-MAIL *
Your answer
NR PESEL/ NR PASZPORTU: *
NR PASZPORTU DLA UBYWATELII UKRAINY
Your answer
DATA URODZENIA
DOTYCZY OBCOKRAJOWCÓW
MM
/
DD
/
YYYY
MIEJSCE URODZENIA
DOTYCZY OBCOKRAJOWCÓW
Your answer
CZY POSIADA PAN / PANI TANDEM ? *
STOPIEŃ DYSFUNKCJI WZROKU *
DODATKOWE SCHORZENIA ( OPRÓCZ DYSFUNKCJI WZROKU )
Your answer
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO INFORMOWANIA O STANIE ZDROWIA: *
(IMIĘ I NAZWISKO, NR TELEFONU)
Your answer
DODATKOWE UWAGI ISTOTNE DLA ORGANIZATORA:
(DIETA, ALERGIE, KONIECZNOŚĆ ZAŻYWANIA LEKÓW)
Your answer
ROZMIAR KAMIZELKI ODBLASKOWEJ *
UMIEJĘTNOŚCI:
PRZYDATNE PODCZAS RAJDU
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Niewidomi na Tandemach. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms