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浩浪獨木舟 - 課程報名表格
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申請人姓名 (包括中英文全名) *
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申請人聯絡電話 *
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欲報名之課程 - 初級星章 (只可選一項)
一星
二星
三星
初級星章
欲報名之課程 - 中級 (必須自備防浪裙)
銅章
銀章
金章
中級
欲報名之課程 - 其他
高級(5天)
獨木舟員救生證書(3天)
一級獨木舟教練證書(6天)
其他
欲報名之課程日期 (首日) *
MM
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總參加人數 (如多於1人報名, 請在往後部份填寫所有參加者資料) *
申請人出生年份 *
申請人性別 *
申請人地址 *
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緊急聯絡人 (不能同時參加活動人士) *
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緊急聯絡人關係 *
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緊急聯絡人聯絡電話 *
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聲明 - 本人在自願的情況下,清楚知道是次水上活動均存有一定的危險性;在該活動上如有任何意外或因疏忽所做成傷亡及損失,本人 不作任何追究。另外本人謹聲明本人及所有參加者身體健康良好,並能和衣游泳50米。以上資料均由本人提供,而且全部屬實,絕無虛構。
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