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Questionnaire pour effectuer 8 Nyoung Nés ou plus / Form for people wanting to do more than 8 Nyung Näs
If you wish to do the 108 Nyung Nas retreat, please contact us at reception@institutvajrayogini.fr
Si vous souhaitez faire la retraite des 108 Nyoung Nés, contactez-nous par email à reception@institutvajrayogini.fr
Nom / Name *
Your answer
Prénom / Surname *
Your answer
Date de naissance / Birth date *
MM
/
DD
/
YYYY
Contact en cas d’urgence (nom et téléphone) / Contact in case of emergency (name and phone) *
Your answer
Êtes vous moine ou moniale ? / Are you a monk or a nun ? *
Si oui, depuis quand et qui était votre maître d’ordination ? / If yes, since when and who was the master of ordination?
Your answer
Nationalité / Nationality *
Your answer
Pays de résidence / Country of residence *
Your answer
Compréhension du français / Understanding of French
Compréhension de l'anglais / Understanding of English
Depuis combien de temps êtes-vous bouddhiste ? / How long have you been a Buddhist ? *
Your answer
Etes-vous relié à un autre centre bouddhiste ? Si oui, lequel ? / Are you connected with another buddhist center ? If yes, which one?
Your answer
Qui sont vos principaux enseignants ? / Who are your main teachers ? *
Your answer
Avez-vous une pratique de meditation quotidienne ? Do you have a daily meditation practise? *
Si oui, quel type de méditation ? If yes, what kind of meditation ?
Your answer
Avez-vous fait des Nyoung Nès dans le passé ? Have you done Nyung Näs in the past ? *
Si oui, combien, où, quand et qui les guidait? / If yes, how many, where, when and who was guiding ?
Your answer
Avez-vous un engagement de faire des Nyoung Nès ? Si oui, combien ? / Do you have a commitment to do Nyung Näs? If yes, how many?
Your answer
Avez-vous fait d’autres types de retraite ? / Have you done other types of retreat ? *
Si oui, où, quand, de quelle durée et qui les guidait ? / If yes, where, when, how long were the retreats and who was guiding ?
Your answer
Avez-vous reçu l’initiation de Tchènrézi à 1000 bras ? / Have you received the 1000 arms Chenrezig initiation ? *
Si oui, qui donnait l’initiation ? / If yes, who gave the initiation ?
Your answer
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous faire 8 Nyoung Nès ou plus ? / Why do you want to do 8 Nyung Näs or more ? *
Your answer
S’il vous plait, pouvez-vous nous donner les références d’un de vos maîtres ou d’un étudiant senior de l’Institut, de la FPMT, ou de votre lignée, qui puisse témoigner que vous êtes prêt et en condition pour faire 8 Nyoung Nès ? / Can you please give reference of one of your teachers or of a senior student of the FPMT or your lineage that could testify that you are fit and ready to do 8 Nyung Näs ? *
Your answer
Avez-vous des problèmes de santé ? / Do you have any health problems ? *
Si oui, de quel type ? / If yes, what kind of problems ?
Your answer
Suivez-vous un traitement médical ? / Are you following a medical treatment ? *
Si oui, de quel type ? / If yes, what kind of treatment ?
Your answer
Etes-vous soumis à un régime alimentaire spécial (autre que végétarien) ? Si oui, précisez / Are you subject to a special diet (other than a vegetarian diet)? If yes, please specify:
Your answer
Etes-vous allergique à quelque chose (hors nourriture) ? Si oui précisez / Are you allergic to something (not food)? If yes, please specify
Your answer
Avez-vous eu des problèmes mentaux dans le passé (dépression, etc) ? / Have you had any mental problems in the past (depression, etc) ? *
Si oui, quel type de problèmes ? / If yes, what kind of problems ?
Your answer
Avez-vous la sécurité sociale en France ou dans votre pays ? Do you have social security in France or in your country? *
Etes-vous conscient que l’Institut Vajra Yogini ne couvrira aucune dépense médicale en cas de maladie ou d’accident ? / Are you aware that Institut Vajra Yogini will not cover any kind of medical expense in case of sickness or accident? *
Avez-vous déjà tenté de vous suicider ? / Have you ever tried to commit suicide ? *
Avez-vous déjà eu des addictions (drogues, alcool, médicaments, jeu, etc) dans le passé ? / Have you ever had addictions (drugs, alcool, medicines, games etc) in the past? *
Si oui, êtes-vous maintenant libéré de ce problème ? / If yes, are you now free from this problem?
Your answer
Fumez-vous des cigarettes ? Are you a tobacco smoker? *
Si oui, êtes-vous prêts à arrêter pendant la durée des Nyoung Nès ? / If yes, are you ready to quit during the whole retreat?
Avez-vous eu récemment des expériences difficiles ou traumatiques dans votre vie ? / Have you had recent difficult or traumatic experiences in your life? *
Your answer
Vous considérez-vous comme apte mentalement et physiquement à participer à une retraite aussi stricte et aussi intense ? Do you consider yourself physically and mentally fit for a strict and very intensive retreat? *
Etes-vous conscient de la discipline de la retraite et êtes-vous prêt à vous y conformer à 100% ? / Are you aware of the strict discipline of the retreat and are you ready to follow it fully? *
Etes-vous conscient que les nyoung-nès sont une pratique intense pouvant parfois impacter sérieusement le corps et/ou l'esprit ? Etes-vous conscient et d'accord avec le fait que le guide de la retraite et/ou la direction de l'Institut peuvent à tout moment vous demander d'arrêter les nyoung-nès et/ou de quitter l'Institut ? Are you aware that nyung-näs are an intense practise that can sometimes have serious impact on the body and/or the mind ? Are you aware and do you agree with the fact that at anytime, the leader of the retreat or the managers of the Institute could ask you to stop the retreat or/and to leave the Institute ? *
Merci de nous donner ici toute autre information que vous jugeriez utile ou appropriée. / Please give us any other information you feel might be useful or appropriate.
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A propos de vos informations / About your details
Les informations données dans ce formulaire sont strictement confidentielles et réservées à l'utilisation de l'Institut Vajra yogini uniquement. / The details you gave in that form are confidential and will only be used by Vajra Yogini Institute.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à vérifier que la retraite soit appropriée pour telle ou telle personne. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l'Institut Vajra Yogini, Château d'en Clausade, 81500 Marzens. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
The information collected is subject to computer processing to verify that the retirement is appropriate for a particular person. In accordance with the law "Informatique et Libertés" of 6 January 1978 amended in 2004, you have the right to access and rectify any information concerning you, which can be exercised by contacting the Institut Vajra Yogini, Château D'en Clausade, 81500 Marzens. You may also, for legitimate reasons, object to the processing of your personal data.

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