SOLICITUD FISIOTERAPIA A DOMICILIO 2018

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SOLICITUD FISIOTERAPIA A DOMICILIO 2018

Rellena el formulario para solicitar la fisioterapia en 2018. El/la fisioterapeuta se pondrá en contacto contigo para establecer una primera visita.

Nombre y apellidos de la persona con FQ *

Fecha de nacimiento *

Fecha aproximada del diagnóstico *

Teléfono de contacto *

Correo electrónico

Dirección para recibir la fisioterapia. *

Población *

Provincia *

CASTELLON

VALENCIA

ALICANTE

Último año en que participó en el servicio.

Es la primera vez que lo solicito.

2016-2017

2015-2016

Hace más de 3 años que no lo solicito.

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Señala si estas en alguna de estas situaciones.

Este último año he tenido más infecciones/recaídas de lo habitual.

Las técnicas que conozco ya no me sirven, necesito otras nuevas que se ajusten a mi edad/situación actual..

Quiero mejorar la calidad/frecuencia de la fisioterapia diaria.

Hace menos de 1 año que he empezado a hacer fisioterapia con frecuencia.

El diagnóstico de FQ ha sido hace menos de 2 años. Estoy aprendiendo.

Situación de pre-trasplante.

Sólo hago fisioterapia cuando viene el fisioterapeuta a casa.

Other:

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OBSERVACIONES

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