Request edit access
九州医療科学大学 感染症(コロナ、インフルエンザ等)報告窓口
政府方針による新型コロナウイルス感染症の取扱い変更に伴い、本学の公欠等対応手続きを2023年4月より変更します。
本サイトへの入力だけでは公欠手続きとなりませんので注意の上、必ず公欠手続きを行って下さい。
公欠手続き:https://www.phoenix.ac.jp/campuslife/faq/a07

感染症に罹患した場合の状況把握のため、下記フォームに入力後、確認ボタンを押してください。
対応・確認が必要な場合に事務局より確認連絡を行います。
 
なお、追加報告等、2回目以降の報告は、最初の本フォーム入力後に届いた確認メール内にある《回答を編集》ボタンより、回答の変更・追記をしてください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
名前(※必須) *
学生番号(※必須) *
携帯番号(※必須)(半角) *
症状報告(※必須) *
※詳細については備考に入力してください
Required
症状発症日(※必須) *
(例 2023/4/1)
MM
/
DD
/
YYYY
備考 *
(例 ○月△日に**病院で陽性判定となり、◇日までの自粛を要請された。等)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 学校法人順正学園.

Does this form look suspicious? Report