Request edit access
Indagine statistica su pazienti del Dott. La Torre
Questa prima sezione deve essere compilata da tutti i pazienti che si sono iscritti al sistema di prenotazione perfino se non hanno mai effettuato nemmeno la prima consulenza
1A. Cognome e nome del paziente *
Your answer
1B. Sesso del paziente *
1C. Età del paziente al momento della prima consulenza *
Se siete registrati al sistema di prenotazione ma non avete effettuato mai la consulenza indicate l'età che avevate al momento della registrazione al sistema di prenotazione
2. Regione italiana o stato estero di residenza *
Riferirsi alla sede di residenza al momento dell'iscrizione al sistema di prenotazione. Per residenti all'estero scegliere la voce ESTERO
3. Come è venuto a conoscenza della mia attività specialistica la prima volta? *
4. Ha effettuato la consulenza specialistica con me? Ha avviato anche terapia con me? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service