Request edit access
2021 Q-AAP+ Questionnaire sur l'aptitude à l'activité physique pour tous
Une pratique habituelle d'activité physique entraine des avantages indéniables; la majorité des gens devrait être physiquement actif chaque jour de la semaine. La plupart des gens peuvent faire de l'activité physique en toute sécurité. Ce questionnaire vous permettre de savoir s'il est nécessaire de demander l'avis de votre médecin ou d'un spécialiste de l'activité physique avant de devenir plus physiquement actif.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Votre prénom et mon *
La date d'aujourd'hui *
MM
/
DD
/
YYYY
QUESTIONS GÉNÉRALES DE SANTÉ
Lisez attentivement les sept questions ci-dessous et répondez honnêtement à chacune d'elle en cochant OUI ou NON.
1) Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteint d'un problème cardiaque ou d'hypertension? *
2) Ressentez-vous de la douleur à la poitrine au repos ou au cours de vos activités quotidiennes, ou lorsque vous faites de l'activité physique? *
3) Éprouvez-vous des pertes d'équilibre liées à des étourdissements ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois? Répondez "non" si vos étourdissements étaient liés à de l'hyperventilation (y compris pendant un exercice physique intense). *
4) Avez-vous déjà été diagnostiqué d'une autre malade chronique (autre qu'une maladie cardiaque ou d'hypertension)? *
4a) Si oui, énumérez vos troubles médicaux ici:
5) Prenez-vous présentement des médicaments prescrits pour une maladie chronique? *
 5a) Si oui, énumérez vos troubles médicaux  et médicaments ici:
6) Avez-vous présentement (ou dans les 12 derniers mois) des problèmes osseux, articulaires, ou de tissus mous (muscle, ligament, ou tendon) qui pourraient être aggravés par une augmentation d'activité physique? Répondez "non" si vous avez déjà eu un problème dans le passé, mais qui ne limite pas votre pratique d'activité physique présente. *
6a) Si oui, énumérez vos troubles médicaux  ici:
7) Votre médecin, vous a-t-il déjà dit que vous ne devriez pas faire d'activité physique sans supervision médicale? *
Si vous avez répondu NON à toutes les questions ci-dessus, vous êtes apte à pratiquer de l'activité physique.
 - Commencez à être plus physiquement actif - Commencez lentement et augmentez l'intensité progressivement.
 - Suivez les recommandations mondiales en matière d'activité physique pour la santé pour votre âge
 - Vous pouvez participer à une évaluation de votre état de santé et de votre condition physique.
 - Si vous êtes âgé de plus de 45 ans et n'êtes pas habitué à pratiquer de façon régulière une activité physique vigoureuse ou pouvant exiger un effort maximal, consultez un spécialiste de l'activité physique avant de vous mettre à la pratique d'une telle activité.
 - Si vous avez déjà d'autres questions, contactez un spécialiste de l'activité physique.
Commentaires/Questions
Si vous avez répondu OUI à au moins une des questions ci-dessus, S.V.P. contactez-moi. Merci!
DÉCLARATION DU PARTICIPANT
Si vous n'avez pas l'âge légal requis pour le consentement ou si vous avez besoin de la permission de votre fournisseur de soins,  votre parent, votre tuteur ou votre fournisseur de soins, ces derniers doivent aussi signer le présent document. En signant ci-dessous, j'affirme avoir lu, compris à mon entière satisfaction et rempli ce questionnaire. Je reconnais que la présente autorisation me permettant de faire le l'activité physique est valide pour une période de douze mois à compter de la date à laquelle elle est remplie et qu'elle devient invalide si mon état de santé change. Je reconnais aussi qu'un centre communautaire ou de conditionnement physique peut conserver une copie de ce questionnaire pour ses dossiers. Dans ces cas, il maintiendra de la confidentialité de la même, en conformité avec la loi applicable.
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

Je comprends qu’il existe pour moi des risques inhérents à l’activité proposée même si toutes les mesures seront prises pour que l'activité se déroule de façon sécuritaire. Je reconnais avoir été informé des risques inhérents aux différentes activités proposées auxquelles je vais participer. 

Selon ces informations, je déclare que je crois posséder les capacités nécessaires pour participer à l’activité, que celle-ci comprend des risques et pourrait causer des pertes matérielles ou autres, des blessures, traumatismes ou le décès, et j’accepte la nature de ces risques ainsi que les conséquences pouvant en résulter. 

Pour ma sécurité, j’accepte de me conformer aux normes et procédures de sécurité et je m’engage à adopter une attitude préventive à mon égard. La responsable de l’activité se réserve le droit d’exclure toute personne qu’elle juge être un risque pour elle/lui-même. 

Je déclare décharger de toutes responsabilités Sylvia Edgerton (Les sentiers vers soi) concernant les blessures, dommages matériels et/ou corporels occasionnés ou subis, en cas de vol ou de perte de bien ainsi que pour toute autre dégradation lors de l'activité.

Votre nom, prénom et date
Attendez pour devenir plus actif si:
 - Vous ne vous sentez pas bien à cause d'un rhume ou d'une fièvre - Attendez de vous sentir mieux.
 - Vous êtes enceinte - Parlez à votre fournisseur de soins, à votre médecin ou à un spécialiste de l'activité physique avant de devenir plus physiquement active.
 - Votre état de santé change - Répondez au questions des document ici https://forms.gle/7jHjBRXUfekByX719 ou parlez à votre médecin ou à un spécialiste de l'activité physique avant de poursuivre votre programme d'activité physique.
Ce questionnaire est retranscrit à partir du document "2021 Q-AAP+"  pour faciliter l'utilisation, en formulaire web, par les participants des cours et ateliers de Sylvia Edgerton (www.lessentiersverssoi.com).  
Référence: Par-Q+ Collaboration  http://eparmedx.com/?page_id=79
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report