Parent Referral for School Counselor Support - Referencia de los padres para el apoyo del consejero escolar

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Hello! Thank you for taking the time to submit this referral form. Once you fill out this form and send it to us, a member of our counseling team will reach back out in 24-48 hours to set up a time to check-in about your concerns and offer the additional supports available (consult, short-term counseling, community partner support, etc.)

¡Hola! Gracias por tomarse el tiempo de enviar este formulario de referencia. Una vez que complete este formulario y nos lo envíe, un miembro de nuestro equipo de asesoramiento se comunicará con usted en 24 a 48 horas para programar un horario para informar sobre sus inquietudes y ofrecerle el apoyo adicional disponible (consultas, asesoramiento a corto plazo, apoyo de socios comunitarios, etc.).

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Student's name - Nombre del Estudiante

Grade - Grado

5th

6th

7th

8th

9th

10th

11th

12th

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Classroom Advisor(s) - Maestro Titular

Name of person filling out this form - Nombre de la persona que llena este formulario

Relationship to Student - Relación con el estudiante

Phone - Telefono

Best time to reach you - Mejor horario para comunicarnos con usted

Strength(s) your student has - Fortalezas que tiene su estudiante

Primary Concern(s) (Check all that apply) - Preocupación(es) principal(es) (Marque todas las que correspondan)

Something is wrong I don't know what - Algo anda mal no se que

A loss (e.g. death of a person or pet, loss of a friendship, parents’ divorce) - Una pérdida (por ejemplo, muerte de una persona o mascota, pérdida de una amistad, divorcio de los padres)

Anger - Enojo

Perfectionism - Perfeccionismo

Relationship with friends/peers - Relación con amigos / compañeros

Relationship with adults (parents/teachers/ etc.) - Relación con adultos (padres/maestros/etc.)

Feelings of negativity, discouragement, self-doubt - Sentimientos de negatividad, desánimo, dudas sobre uno mismo.

Unhealthy or unsafe choices - Opciones no saludables o inseguras

Study skills, grades and schoolwork - Habilidades de estudio, calificaciones y tareas escolares.

Other:

Additional information regarding concern(s) or where you would like support:

Información adicional sobre inquietudes o dónde desea recibir ayuda:

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