Request edit access
Umiのいえ賛助会員申込み
NPO法人Umiのいえ 賛助会員に申し込みご希望の方は、こちらのフォームよりお送りください。
尚、うまく送信できない場合は、メールに内容を記入し、umi@umi.lar.jp まで送信ください。
賛助会員の種別 *
個人会員か、団体・法人会員か選択してください。
賛助会費の口数 *
年会費個人1口3,000円/団体・企業 1口20,000円です。 賛助会員には季刊誌「Umiのいえつうしん」をお送りします(A5サイズ カラー36ページ:1月4月7月10月予定)。
お振込先
会費お振込み先:
ゆうちょ銀行 10990-24209461 名義:トクヒ)ウミノイエ 
【他銀行から】ゆうちょ銀行 店名〇九八(ゼロキュウハチ) 普通 2420946 名義:トクヒ)ウミノイエ
領収書の郵送 *
お名前 *
フルネームご記入ください。※団体・法人会員の場合はご担当者名
Your answer
ふりがな *
Your answer
団体・企業名
個人会員の場合は記入不要です。
Your answer
サイトへのお名前(団体名)掲載可否 *
都道府県名と合わせて掲載いたします。※お名前にご自身のサイトへのURLリンクを掲載したい方は、最後の備考欄にお書きください。
郵便番号 *
半角数字で 220-0073 のように3桁ハイフン4桁でご記入ください
Your answer
ご住所 *
2018年よりこのご住所宛てに季刊誌を送らせていただきます。季刊誌送付先を別の住所にされたい方は、連絡事項欄にお書きください。
Your answer
電話番号 *
半角数字で 080-1234-5678 のようにハイフン付きでご記入ください
Your answer
メールアドレス *
※Umiのいえからのお知らせを受け取り可能なメールアドレスをご記入ください。hotmailはメール不達が多いため非推奨です。携帯アドレスを登録される場合は「umi.lar.jp」を受信許可ドメインに追加してください。
Your answer
ご職業(過去の職種でも)
現在のご職業や、かつてこういう仕事をしてました などあれば、是非お聞かせください。
Your answer
サポート可能なこと
何かお困りの方がいらしたとき、専門家や同じ経験をした方(先輩)にお繋ぎしたいと思います。「こういうことでしたら力になれますよ」「アドバイスできますよ」「経験を話せますよ」「お話お聴きできますよ」という分野がございましたら、ご記入ください。 例)病気や入院、不妊治療、障がい、離婚、死別経験、介護、DV 等々 ※記入内容はUmiのいえのみで利用し、外部には秘匿します。
Your answer
連絡事項欄
Umiのいえに期待すること、応援メッセージなど何でも結構です。何か連絡事項がございましたらご記入ください。
Your answer
記入事項は以上です。
会費お振込確認後、受領確認メールをお送りいたします。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms