Реєстрація на отримання гігієнічного набору в місті ЗАПОРІЖЖІ для постраждалих від насильства, повʼязаного з війною в Україні

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

"Центр допомоги врятованим" в Запоріжжі відкрито благодійним фондом "Посмішка ЮА" за ініціативи Офісу Віцепрем’єр-міністерки з питань європейської та євроатлантичної інтеграції, сприяння Урядової Уповноваженої з питань гендерної політики, підтримки UNFPA, Фонду ООН у галузі народонаселення, й місцевих органів влади. Наш Центр надає комплексну соціально-психологічну підтримку, інформаційну та юридичну допомогу в одному місці. Для підтримки постраждалих від насильства, повʼязаного з війною в Україні, запрошуємо чоловіків та жінок отримати гігієнічні набори. Якщо Ви потребуєте допомоги, просимо Вас заповнити анкету
Після отримання заявки, адміністраторка Центру зв'яжеться з Вами для уточнення інформації та дати візиту. Заповнення анкети не гарантує отримання набору, за результатами опитування буде прийнято рішення про надання гігієнічного набору.Ми забезпечимо анонімність та повагу до ситуації та обставин, через які Ви звертаєтесь за допомогою. Заповнюючи цю анкету Ви даєте згоду на оброблення персональних даних.

Розглядаються заяви тільки людей, які мешкають в місті Запоріжжі.

В якому з перелічених районів міста Запоріжжя, Ви на даний момент проживаєте:

Заводський

Шевченківський

Комунарський

Олександрівський

Вознесенівський

Дніпровський

Хортицький

Clear selection

Чи постраждали Ви від насильства внаслідок повномасштабного вторгнення : *

сексуального (роздягання,згвалтування, дотики до тіла без згоди, будь-яка форма небаженої вербальної, неварбальної чи фізичної поведінки сексуального характеру)

фізичного (побиття, штовхання, погрози позбавлення життя, катування)

економічного (примусове вилучення особистого майна та коштів)

психологічного (образи, погрози, приниження)

Стать :
*

Інше

Вік *

Номер телефону:
*

Коли саме виїхали з Луганської області: *

YYYY

Дата довідки ВПО : *

YYYY

Ознайомлений(а), що відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» надаю згоду БФ "Посмішка ЮА" на збір, обробку та зберігання моїх персональних даних, вказаних в анкеті-заявці, як в рамках проекту, а також з іншою метою в рамках статутної діяльності організацій. Я даю згоду на відтворення відео та фото моєї особи, які можуть бути використані для комунікаційної та інформаційної діяльності (брошури, веб-сайт, соціальні мережі). Відео- фотоматеріали не використовуватимуться з комерційною метою.
*

ТАК

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms