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ふるさと支援こん平プロジェクト みんなで守る 新潟のいのち
こちらのフォームにて、対面相談のご予約を受付致します。
なお、必要なご情報を入力していただきます様、お願い申し上げます。
〈対面相談予約フォーム〉
対面相談の申し込みを行います。
ご希望日・時間をご選択の上、住所・氏名、ご連絡先などをご記入ください。
お申し込みいただきましたら、一度こちらからご連絡いたします。
相談ご希望の日付を第三希望までチェックしてください。
オプション 1
2019年12月21日 土曜日 13:00〜14:00
2019年12月21日 土曜日 14:00〜15:00
2019年12月21日 土曜日 15:00〜16:00
2019年12月21日 土曜日 16:00〜17:00
2019年12月21日 土曜日 17:00〜18:00
2019年12月21日 土曜日 18:00〜19:00
2019年12月21日 土曜日 19:00〜20:00
住所・氏名 *
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ご連絡先(電話番号) *
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年齢・性別
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※個人情報の取り扱いについて
当社は、お客様からご提供いただいた個人情報を、第三者に提供することはありません。
また、今後第三者提供を行う事になった場合には、提供する情報と提供目的などを提示し、お客様から同意を得た場合のみ第三者提供を行います。
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