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推廣課程成果報告
注意事項:
1.此表僅適用於具講師證書者。
2.講師與相關單位接洽開課後,課程辦理完畢請上傳成果報告。
3.唯神經科、精神科或高齡醫學科醫師可無講師證書而持「失智守護天使培訓教材(基礎課程)」進行推廣。

提醒講師證書續證條件:
1.證書續證期限內須於新北市辦理失智守護天使推廣課程,累積新北市學員數須達60人。
2.證書續證期限內須參與失智症相關研習,時數須達10小時。
提醒:以上須符合規定完成,缺一則無法續證。

講師姓名 *
身分證字號 *
講師證書編號 (醫師無講師證書者,此欄位改填寫專科別) *
性別 *
出生日期 *
MM
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DD
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YYYY
年齡 *
職業 *
工作單位 *
居住地 *
居住地(非居住於新北市者填寫)
手機(務必填寫正確) *
電子信箱(務必填寫正確) *
上課日期 *
MM
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DD
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YYYY
上課時間 *
Time
:
學員總數(請填數字,例:人數30人,請填30) *
學員性別-男性人數(請填數字,例:男性15人,請填15) *
學員性別-女性人數(請填數字,例:女性15人,請填15) *
獅子義勇軍報名數(請填數字,例:人數5人,請填5) *
附件一、簽到單(PDF) *
Required
附件二、照片(PDF) *
Required
附件三、獅子義勇軍報名單(PDF)
附件四、學員意見調查表(EXCEL) *
Required
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