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デフリンピック用検査・診断書作成予約申込表（目白大学耳科学研究所クリニック）
目白大学耳科学研究所クリニックではデフリンピック用検査・診断書作成を実施いたします。
以下フォームに必要事項をご入力ください。

検査日は、毎週月曜日／金曜日の14：30となります。
第１希望、第２希望を選択ください。
決定検査日は当院よりメールにてご連絡させていただきます。

来院の際はICSD公式オージオグラムの書式（http://www.deaflympics.com/audiogramform.php　からダウンロード可能）をお持ちください。

診察料・検査料（保険診療）の他に、英文診断書作成料11,000円（税込）をお支払いいただきます。



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お問合せ事項
予約日時の変更・キャンセルはできるだけ早く連絡してください。
無断キャンセルの際は、以降お申し込みをお断りさせていただきます。
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