Request edit access
PENDAFTARAN AKUN LAYANAN MANDIRI
PEMERINTAH DESA AMPEL
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NIK *
Tulis 16 Digit NIK Anda
NO. KK *
Tulis 16 Digit No. KK Anda Anda
NAMA LENGKAP *
Tuliskan Nama Lengkap Sesuai Dengan KTP
NO. WHATSHAPP *
Tuliskan No Whatapp Aktif Untuk Validasi
DENGAN INI SAYA MENYETUJUI PEMBUATAN AKUN LAYANAN MANDIRI DESA AMPEL *
Check List Penrnyataan Setuju
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms